譚飛

[摘要] 目的 總結持續(xù)腰大池外引流對蛛網膜下腔出血的護理方法。 方法 對228例蛛網膜下腔出血患者進行持續(xù)腰大池外引流術，觀察置管引流期間的護理問題，總結相應的護理方法。 結果 本組228例患者進行持續(xù)腰大池外引流術后意識障礙、頭痛、嘔吐、精神癥狀明顯緩解；平均住院天數(shù)為30 d，引流管留置時間為5～7 d，共發(fā)生堵管５例，４例經沖洗后引流通暢，１例重新置管并引流通暢；發(fā)生顱內感染１例，經細菌培養(yǎng)證實為顱內金黃色葡萄球菌感染，根據藥敏選擇敏感抗生素治療后感染得到控制；無一例發(fā)生低顱壓綜合征。所有患者腦脊液由淡紅色逐漸轉為無色澄清后好轉出院。 結論 持續(xù)腰大池外引流治療蛛網膜下腔出血簡單、安全、有效，精心觀察和護理能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果，促進患者康復。

[關鍵詞] 腰大池；持續(xù)外引流；蛛網膜下腔出血；護理

[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（c）-0145-03

Nursing of continuous lumbar cisterna drainage for subarachnoid hemorrhage

TAN Fei

Department of Neurosurgery,the Second People′s Hospital of Yueyang City in Hunan Province,Yueyang 414000,China

[Abstract] Objective To summarize the nursing methods of continuous lumbar cisterna drainage for subarachnoid hemorrhage. Methods Two hundred and twenty-eight patients with subarachnoid hemorrhage accepted continuous lumbar cisterna drainage.The nursing problems during indwelling catheter were observed and the correspondent nursing methods were summarized. Results Among all these patients,disturbance of consciousness,headache,vomit,and psychiatric symptoms were remarkably alleviated after adopting continuous lumbar cisterna drainage.The average hospital stay was 30 days.The period of indwelling catheter lasted 5 to 7 days.The catheters were blocked in 5 cases,of which catheters became smooth after rinse in 4 cases,and the rest one was treated by indwelling catheter again for unobstructed drainage.Only one patient occurred with intracranial infection caused by Staphylococcus aureus after bacterial culture.The infection was controlled after providing with sensitive antibiotics based on outcome of drug sensitive test.No case presented with intracranial hypotension syndrome.The color of cerebrospinal fluid in all participants turned to colorless and clear from light red,and then all of them were discharged from hospital. Conclusion In the treatment of subarachnoid hemorrhage,continuous lumbar cisterna drainage is simple,safe and effective.Meticulous observation and nursing can effectively decrease the incidence of complication,improve therapeutic effect,and promote recovery.

[Key words] Lumbar cisterna;Continuous drainage;Subarachnoid hemorrhage;Nursing

蛛網膜下腔出血是神經外科常見的出血性腦血管疾病，及時清除蛛網膜下腔內的積血是改善患者預后的關鍵，能減輕早期損傷和繼發(fā)性損害，降低致殘率和死亡率。腦脊液的產生、運行、吸收呈動態(tài)循環(huán)。病理情況下，腦組織表面的血管外間隙既能產生腦脊液又有重吸收的功能[1]。因而可通過持續(xù)引流的手段達到治療效果。本研究探討持續(xù)腰大池外引流對蛛網膜下腔出血的護理。

１ 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月本科228例患者，男146例，女82例，年齡17～68歲，平均38.7歲。外傷性蛛網膜下腔出血138例，非外傷性蛛網膜下腔出血90例。所有患者均經頭顱CT平掃及腰穿確診蛛網膜下腔出血。臨床表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、嘔吐、精神癥狀等。

１.２ 方法

協(xié)助醫(yī)師使患者側臥，背部垂直于床面，腰部后弓，髖、膝關節(jié)盡量屈曲，頭頸部向前胸靠攏，常規(guī)選擇Ｌ３～Ｌ４或Ｌ4～Ｌ5椎間隙穿刺，然后將硬膜外麻醉導管置入，進入鞘內5～8 cm引流腦脊液，末端接控制閥及無菌引流袋，按3～5滴/min緩慢引流。

1.3 護理方法

1.3.1 心理護理告知患者家屬治療的目的及治療過程中可能發(fā)生的不良反應，消除患者的恐懼感，促使患者情緒穩(wěn)定并積極配合治療。

1.3.2 術中護理嚴密觀察生命體征，通過與患者對話、疼痛刺激、觀察角膜反射等判斷其意識障礙程度，如患者出現(xiàn)意識障礙加深或煩躁不安、雙側瞳孔不等大，應停止操作并配合醫(yī)師搶救治療。

1.3.3 術后護理避免患者情緒激動，絕對臥床休息，采取平臥位或側臥位，床頭抬高15°～30°以利于引流，頸部不宜前傾，避免局部血管受壓而加重腦水腫。通過GCS評分觀察患者意識障礙程度，正確區(qū)分顱內高壓性頭痛與顱內低壓性頭痛。觀察體溫變化，區(qū)別出血后吸收熱、繼發(fā)感染及中樞性發(fā)熱。一般先物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫以減少腦組織氧耗。脈搏和呼吸變化常先于血壓和意識的變化，若患者脈搏、呼吸變慢，應及時告知醫(yī)師并協(xié)助治療。保持血壓穩(wěn)定是減少再出血風險的關鍵之一，一般維持血壓在100～150/70～100 ｍｍ Ｈg。

endprint

1.3.4 腦脊液的觀察密切觀察并詳細記錄引流腦脊液的顏色、性狀及量，引流液為紅色表示持續(xù)顱內出血，引流液由清變濁則可能繼發(fā)顱內感染。為嚴格控制引流量可使用帶調節(jié)器的引流袋，一般引流滴管口必須高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋低于穿刺點15～20 cm，控制流速3 d/min，注意保持勻速，如患者體位改變則應重新調節(jié)速度，避免顱內壓的瞬間波動過大而發(fā)生腦疝。

1.3.5 引流管的護理將硬膜外導管向頭部方向延長并從肩側固定于床旁，既可以防止引流管脫落或引流不暢，又遠離肛門減少感染機會。翻身或搬動患者應防止牽拉引流管，操作后檢查引流管有無扭曲或脫落。對清醒患者做好宣教，對躁動不安患者給予約束帶約束或遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜治療。如發(fā)生堵管，應在無菌操作下用生理鹽水2 ml沖洗或重新置管。

1.3.6 預防感染持續(xù)外引流時在一定程度上顱腔與外界相通，感染風險增加，有效的護理措施是減少感染風險的關鍵。病室定時通風，限制探視，保持空氣清潔。嚴格無菌操作，每日消毒并更換敷料，出汗時隨時更換。注意引流袋的高度始終應低于穿刺點10 cm左右，防止逆流。

２ 結果

本組228例患者經腰大池持續(xù)引流術后意識障礙、頭痛、嘔吐、精神癥狀等明顯緩解，根據GCS評分增長，病情好轉，無死亡患者。平均住院天數(shù)為30 d，引流管留置時間為5～7 d。所有患者腦脊液由淡紅色逐漸轉為無色澄清。本組共發(fā)生堵管５例，４例經沖洗后引流通暢，１例重新置管并引流通暢。發(fā)生顱內感染１例，經細菌培養(yǎng)證實為顱內金黃色葡萄球菌感染，根據藥敏選擇敏感抗生素治療后感染得到控制。通過調節(jié)器控制引流速度穩(wěn)定后，無一例發(fā)生低顱壓綜合征。

3 討論

外傷性蛛網膜下腔出血是神經外科常見急重癥之一，出血量大小及有無并發(fā)癥與預后密切相關。國內外學者通過大量臨床論證，早期腰大池持續(xù)引流引流量大，不僅能加速腦脊液的生成，還能迅速降低顱內壓，減輕腦血管痙攣，緩解頭痛癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生機會，并且腰大池持續(xù)引流治療蛛網膜下腔出血安全、簡便、有效[2-3]。準確把握適應證、嚴格無菌操作，密切觀察和管理是取得滿意療效的必要條件。

持續(xù)腰大池引流的并發(fā)癥較多。認真細致的觀察、科學有效的護理措施對降低并發(fā)癥的發(fā)生風險及其重要。引流不暢是最常見的并發(fā)癥，這與引流管打折、受壓、脫落、管腔堵塞有關，從頭側為患者固定引流管，并在為患者翻身時由多人共同完成，避免牽拉引流管并及時檢查引流管的位置，確保無打折、受壓、脫落。發(fā)生堵管時可沖洗或重置引流管[4]。本組共發(fā)生堵管５例，４例經沖洗后引流通暢，１例重新置管并引流通暢。顱內感染也是常見的并發(fā)癥，多為逆行感染，故在保持室內空氣清新的基礎上，嚴格無菌操作，及時穿刺點消毒和更換無菌敷料，同時防止逆流并避免帶管時間過長。每日化驗腦脊液，據藥敏試驗及時調整抗生素[5]。本組發(fā)生顱內感染１例，該患者在置管后第3天出現(xiàn)意識障礙加深、高熱、引流液變渾濁，經細菌培養(yǎng)證實為顱內金黃色葡萄球菌感染，根據藥敏選擇敏感抗生素治療后感染得到控制，體溫恢復正常。低顱壓綜合征表現(xiàn)為抬高床頭或坐立時頭痛加重而放低床頭及減慢引流速度后頭痛緩解，這是引流量過多所致[6]。通過調節(jié)器控制引流速度穩(wěn)定后無一例發(fā)生低顱壓綜合征。

持續(xù)腰大池引流可平穩(wěn)降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生率。同時快速均勻排除血性腦脊液，減少了蛛網膜下腔的粘連及阻塞風險，對蛛網膜下腔出血患者的癥狀及預后均有改善。同時創(chuàng)傷小，減少了反復腰穿的痛苦[7-9]。精心觀察和護理能有效降低患者腰大池引流期間的并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果，促進患者的康復進程[10]。

[參考文獻]

[1]Munch EC，Bauhuf C，Horn P，et al.Therapy of m alignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Crit Care Med，2011，29（5）：976-981.

[2]張旭，張可帥.腰大池引流在外傷性蛛網膜下腔出血治療中的臨床應用[J].中國醫(yī)學工程，2012，10（20）：111.

[3]黃青良，邱小高，殷春發(fā)，等.早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網膜下腔出血[J].江西醫(yī)藥，2011，46（7）：610-611.

[4]陳貴平.早期持續(xù)腰大池引流對于腦外傷合并蛛網膜下腔出血的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：72-73，75.

[5]楊岳煒，陳偉.腰大池持續(xù)引流術在神經外科中的應用[J].吉林醫(yī)學，2012，33（14）：3027-3030.

[6]田琨.蛛網膜下腔出血患者持續(xù)腰大池引流的護理體會[J].臨床護理，2013，11（19）：736-737.

[7]馮偉，張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血38例分析[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17（2）：104-106.

[8]黃清海，劉建民，許奕，等.腰椎穿刺蛛網膜下腔置管持續(xù)引流防治血管痙的初步觀察[J].第二軍醫(yī)大學學報，2011，22（8）：784-786.

[9]姜世光.腰大池引流治療46例外傷性蛛網膜下腔出血臨床分析[J].北方醫(yī)學，2014，11（1）：72.

[10]郭麗麗，張蕊.腦室外聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血并發(fā)腦積水的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29（4）：351-352.

（收稿日期：2014-02-26本文編輯：郭靜娟）

endprint