王煥根，葉萍，方孫陽，吳志明

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2011年6月-2013年6月在我院行甲狀腺全切除手術(shù)的192例患者為研究對象，按照數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各96例。觀察組男11例，女85例，年齡15～71歲，平均（46.4± 23.6）歲；其中乳頭狀癌87例，濾泡狀癌4例，髓樣癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例；原發(fā)首次手術(shù)89例，再次手術(shù)7例。對照組患者男13例，女83例，年齡16～75歲，平均（47.6±23.7）歲；其中乳頭狀癌88例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例；原發(fā)首次手術(shù)88例，再次手術(shù)8例。2組患者年齡、性別、疾病種類及既往手術(shù)情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法：采用常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位及切口，顯露甲狀腺后，依次鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上極血管及中、下靜脈，然后在靠近頸動脈內(nèi)側(cè)切斷、結(jié)扎甲狀腺下動脈，在切斷峽部后從甲狀腺上極向下分離腺體背面，完成甲狀腺葉切除。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法：采用精細化被膜解剖法實施甲狀腺全切手術(shù)，具體操作步驟如下：①處理甲狀腺峽部及下極：分離峽部下緣，顯露氣管前壁。緊貼真被膜，向外側(cè)剝離下極，緊貼真被膜處理下極小血管，將所有包括脂肪在內(nèi)的疏松組織推向下方。沿氣管前壁向下切斷峽部，并貼氣管壁向前外側(cè)作適當分離，以進一步增加甲狀腺的活動度。②處理上極：緊靠上極的內(nèi)側(cè)緣，從中線向外上方打開懸韌帶。切斷甲狀腺上動脈的內(nèi)側(cè)分支后將上極牽引向下外，進入并擴大潛在的環(huán)甲間隙。分別切斷甲狀腺上動脈的前支及外側(cè)支，松解上極。喉上神經(jīng)和甲狀腺上動脈關(guān)系密切，其內(nèi)側(cè)支入喉位置較高，損傷機會相對較小，而外側(cè)支與甲狀腺上動脈伴行至環(huán)甲肌處入喉。處理甲狀腺上極時應緊貼甲狀腺上極真被膜進入環(huán)甲間隙，盡量遠離環(huán)甲肌，以免損傷[2]。注意保留甲狀腺上動脈后支以免影響上位甲狀旁腺血供。接著下拉腺體上極，在背側(cè)將甲狀腺假被膜連同上位旁腺及甲狀腺上動脈后支推到后方。③處理甲狀腺側(cè)方及背面：牽引腺體向?qū)?cè)。甲狀腺中靜脈主干切斷后，分別向上、向下將腺體表面穿入實質(zhì)的血管分支包括中靜脈的短小分支及甲狀腺下動脈三級分支逐個切斷，直至與上下極的操作面相接續(xù)，將保留血管蒂的上、下旁腺推至背側(cè)。繼續(xù)由后緣向背側(cè)分離。將甲狀腺假被膜一直推到氣管食管溝處，完好地保留喉返神經(jīng)與旁腺及其血管蒂。最后切斷Berry韌帶，完成腺葉切除。然后以同樣方法切除對側(cè)腺葉。在甲狀腺背側(cè)上部一般有一結(jié)節(jié)（Zuckerkandl結(jié)節(jié)），其深面可能有喉返神經(jīng)通過，環(huán)甲角位置恒定，是喉返神經(jīng)入喉處和上位旁腺常處位置，上述部位均需仔細操作。術(shù)中重點關(guān)注甲狀旁腺及其血供的辨認和保留，如出現(xiàn)甲狀旁腺腺體瘀血征象，可在其包膜用針尖扎孔減壓。必要時可保留少量甲狀腺腺體后被膜。通常在操作過程中，喉返神經(jīng)一般均能自然顯露，不必刻意尋找，但在腹側(cè)近中切斷Berry韌帶時應加以注意避讓。對喉返神經(jīng)尚未自然顯露者，則主動暴露并加以保護。再次手術(shù)的患者應在喉返神經(jīng)進入瘢痕粘連區(qū)之前先行解剖顯露。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料比較采取組間t檢驗，計數(shù)資料比較采取x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量和聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者甲狀旁腺損傷發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較（n=96，±s）

3 討論

甲狀腺全除切手術(shù)已經(jīng)成為治療分化型甲狀腺癌和部分良性甲狀腺疾病的主流手術(shù)方式之一[3-4]，但該術(shù)式不可避免要涉及雙側(cè)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺的解剖，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[5]。因此尋找一種能減少上述并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)方法具有重要的臨床價值。

精細化被膜解剖，即緊靠甲狀腺真被膜結(jié)扎切斷小血管分支，將結(jié)扎血管、疏松結(jié)締組織連同假被膜一并推離甲狀腺，以此保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[6]。本研究采用精細化被膜解剖對96例甲狀腺疾病患者進行了甲狀腺全切術(shù)，結(jié)果術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量和聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的甲狀腺全切術(shù)，而甲狀旁腺損傷的比例也低于傳統(tǒng)的甲狀腺全切術(shù)，差異無統(tǒng)計學意義可能與樣本含量較少有關(guān)。高力等[7]對180例甲狀腺癌手術(shù)進行了精細化被膜解剖治療，結(jié)果無一例發(fā)生永久性麻木、手足抽搐和聲嘶。張勤修等[8]進行了36例手術(shù)，結(jié)果僅1例發(fā)生了術(shù)后聲嘶啞，其余病例均無喉返神經(jīng)損傷。這是因為精細化被膜解剖法不僅可以有效避讓喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，而且其操作要點在于精細化，操作輕柔，術(shù)野干燥清晰，避免了傳統(tǒng)甲狀腺全切除手術(shù)過程中出血多，術(shù)野不清，被迫緊急使用止血鉗鉗夾止血和結(jié)扎導致喉返神經(jīng)損傷[9]。 通過保留了甲狀腺下動脈主干，避免直接接觸旁腺的吸引或紗布填塞等刺激，保留甲狀旁腺的動脈血供和回流靜脈，有效保護了甲狀旁腺。而在處理上極時緊貼甲狀腺上極真被膜進入環(huán)甲間隙，遠離環(huán)甲肌避免了喉上神經(jīng)的損傷。

關(guān)于喉返神經(jīng)的顯露問題，筆者體會，在以往常規(guī)操作中，因甲狀腺背側(cè)血管密布，解剖不清，尋找喉返神經(jīng)非常困難，不但費時，而且可能增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的機會，而應用精細化被膜解剖，在接近喉返神經(jīng)入喉區(qū)域，神經(jīng)如果沒有自然顯露，只需要稍加分離即可找到。本組中有1例患者出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹，其甲狀腺體積較大，雖然嚴格緊貼腺體真包膜操作，但等腺體切除后，發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)裸露，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，但在2個月內(nèi)完全恢復。分析原因可能為分離腺體時機械或電刀熱損傷所致。因此筆者主張喉返神經(jīng)在接近入喉區(qū)域如果仍未自然顯露，最好主動暴露并加以保護。

總之，精細化被膜解剖法操作能有效達到甲狀腺葉完整切除，術(shù)野清晰，損傷少，臨床療效好，是實施甲狀腺全切手術(shù)安全有效的技術(shù)。