冉瑞明，康忠明，張 寧，史光東，向 雪

（重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院綜合醫(yī)療科，重慶 萬州 404000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD，簡(jiǎn)稱冠心?。┦且环N心身疾病，目前認(rèn)為焦慮抑郁狀態(tài)是冠心病病理生理進(jìn)展中的一個(gè)獨(dú)立因素。心理行為因素與軀體因素在疾病發(fā)生發(fā)展中相互作用，形成惡性循環(huán)[1－2]，焦慮抑郁情緒嚴(yán)重影響冠心病患者的癥狀改善和生活質(zhì)量。目前，我國針對(duì)冠心病患者焦慮抑郁與心血管預(yù)后的生存質(zhì)量影響的研究相對(duì)較少。本研究旨在觀察抗焦慮抑郁藥物治療對(duì)伴有焦慮抑郁情緒的冠心病患者的再入院率、平均住院天數(shù)和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年12月住院的冠心病患者，診斷均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際心臟學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院后即行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分，按《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》（CCMD－3）焦慮抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出伴有焦慮抑郁狀態(tài)患者203例。排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，有自殺念頭及自殺史，雙相情感障礙和重性精神病，近期突發(fā)家庭變故等社會(huì)不良事件，近期應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物及其他嚴(yán)重肝、腎功能不全、肺部疾病，惡性腫瘤，預(yù)期壽命少于1年的患者。隨機(jī)分為抗焦慮抑郁治療組102例，完成整個(gè)隨訪調(diào)查實(shí)際有效病例86 例，其中男 28 例，女 58 例；平均年齡（73.36±3.58）歲；焦慮39例，抑郁16例，焦慮抑郁31例；伴有高血壓病15例，糖尿病12例。非抗焦慮抑郁治療對(duì)照組101例，完成整個(gè)隨訪調(diào)查實(shí)際有效病例 85例，其中男 32例，女 53例；平均年齡（72.24±4.23）歲；焦慮36例，抑郁18例，焦慮抑郁31例；伴有高血壓病16例，糖尿病9例。兩組性別、年齡、病程、焦慮抑郁程度等比較，無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

確診冠心病患者入院后24 h完成焦慮抑郁量表(HADS)問卷，分別評(píng)定焦慮和抑郁的狀況，入選后兩組均予以擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)血脂及相應(yīng)的降壓、降血糖等常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司，每片含氟哌噻噸 0.5 mg、美利曲辛 10 mg，批號(hào)為 2345464）5 mg，口服，每日1次。兩組治療出院后，每月由同一醫(yī)師隨訪1次，共12個(gè)月。完成HADS量表和西雅圖心絞痛量表(SAQ)問卷評(píng)分，根據(jù)患者的焦慮抑郁程度調(diào)整抗焦慮抑郁藥物劑量，并在第6個(gè)月和第12個(gè)月作對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

情緒狀態(tài)采用心苗心理衛(wèi)生評(píng)定系統(tǒng)(重慶心苗科技有限公司)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：HAMD，9～19分輕度抑郁，20～34分中度抑郁，≥35分重度抑郁；HAMA，9～13分可能有焦慮，14～20分肯定有焦慮，21～28分明顯焦慮，≥29分嚴(yán)重焦慮。生活質(zhì)量評(píng)定采用SAQ，包括5個(gè)項(xiàng)目：軀體活動(dòng)受限程度（PL），心絞痛穩(wěn)定程度（AS），心絞痛發(fā)作情況（AF），治療滿意程度（TS），疾病認(rèn)識(shí)程度（DP）。總評(píng)分為100分，評(píng)分越高，表明患者功能狀態(tài)與生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以 X±s表示，均數(shù)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組再入院率和住院平均天數(shù)比較

表2 兩組治療前后抑郁、焦慮程度比較（X±s，分）

3 討論

冠心病患者在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，而焦慮抑郁會(huì)增加冠心病患者的心血管并發(fā)癥和心源性猝死的發(fā)生率[4]。精神心理因素和心血管疾病之間關(guān)系甚為復(fù)雜；一是精神心理因素可導(dǎo)致不健康生活方式，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病危險(xiǎn)因素的發(fā)生、發(fā)展；二是精神心理因素可使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理變化，包括自主神經(jīng)功能障礙、激素分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內(nèi)分泌失調(diào)，使致冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。隨著社會(huì)發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，冠心病伴焦慮抑郁情緒異常的患者發(fā)生率逐漸增高。鄧必勇等[6]調(diào)查1 083例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的住院患者，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀患病率達(dá)7.9%，焦慮癥狀患病率達(dá) 28.3%，共同患病率達(dá) 14.3%。有報(bào)道稱[7]，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者抑郁和焦慮癥狀患病率分別高達(dá)65.6%和78.9%。本組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)冠心病伴焦慮、抑郁癥狀患病率分別為58.3%和26.8%，共同患病率為30.5%，可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和文化程度的差異有關(guān)。

表3 兩組治療前后SAQ各因子評(píng)分（X±s，分）

臨床心血管醫(yī)師缺乏一定的精神心理衛(wèi)生知識(shí)，往往只注重患者的軀體疾病診治，而忽略了精神因素的干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者伴有焦慮和（或）抑郁障礙的識(shí)別率和抗焦慮抑郁治療率僅為3.2%和1.6%；住院患者中焦慮抑郁的診治率不到1%[8]。因而，部分患者軀體疾病得到有效緩解，客觀檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，但仍反復(fù)就診住院，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。本組中非抗焦慮抑郁組在1年內(nèi)再入院率和平均住院日明顯高于抗焦慮抑郁組，比舒嫻等[9]的報(bào)道稍高。由此可見，焦慮抑郁癥狀嚴(yán)重影響冠心病患者的預(yù)后，甚至隨著焦慮抑郁癥狀的加重，冠心病患者的心血管不良事件發(fā)生率增加約4倍[10]?？刂莆ｋU(xiǎn)因素、預(yù)防并發(fā)癥是降低死亡率及改善預(yù)后的關(guān)鍵[11]，就其抑郁、焦慮導(dǎo)致冠心病患者預(yù)后不良的病理機(jī)制可能是下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)[12]，導(dǎo)致血中皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和腎上腺素、內(nèi)皮素、內(nèi)啡肽濃度升高，繼而產(chǎn)生血小板功能異常，同時(shí)引起全身動(dòng)脈痙攣，周圍阻力增高、心率增快、血壓升高，嚴(yán)重時(shí)可引起冠狀血管痙攣、阻塞，進(jìn)而發(fā)生心絞痛，甚至心肌梗死，導(dǎo)致冠心病患者心血管不良事件發(fā)生，繼而嚴(yán)重地降低患者的生存質(zhì)量。

本研究選用抗焦慮抑郁藥物氟哌噻噸和美利曲辛的組合劑，氟哌噻噸屬于硫雜蒽類衍生物，對(duì)突觸后膜多巴胺D1受體和突觸前膜多巴胺D2受體具有很強(qiáng)的親和力。小劑量主要作用于突觸前膜D2受體，促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加。美利曲辛屬于新型環(huán)類藥物，作用于突觸前膜，抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺(5－HT)再攝取，提高突觸間隙5－HT和去甲腎上腺素的含量。兩種成分協(xié)同作用于焦慮抑郁相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮抗焦慮抑郁作用。本研究顯示，抗焦慮抑郁治療不僅能顯著降低冠心病患者伴有的焦慮抑郁癥狀和改善軀體癥狀、降低再入院率、縮短平均住院日、提高臨床療效，同時(shí)更能明顯提高患者的生活質(zhì)量。徐志瑩等[13]報(bào)道，抗焦慮抑郁干預(yù)后急性心肌梗塞患者的HAMD、HAMA評(píng)分大幅度下降，治療組SAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組。但治療隨訪12個(gè)月與6個(gè)月沒有明顯差異性，由此可見，抗焦慮抑郁治療6個(gè)月后焦慮抑郁狀態(tài)與生活功能狀態(tài)已經(jīng)基本趨于穩(wěn)定，6個(gè)月后只需維持治療，加強(qiáng)隨訪。

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