呂 巖

肱骨髁間陳舊性C型骨折克氏針聯(lián)合支架外固定治療的臨床分析

呂 巖

目的 探究肱骨髁間陳舊性C型骨折克氏針聯(lián)合支架外固定治療的臨床療效和安全性。方法 選取肱骨髁間陳舊性C型骨折患者48例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組（n=24）。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行克氏針聯(lián)合支架外固定治療，對照組進(jìn)行常規(guī)克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后均進(jìn)行早期相關(guān)鍛煉恢復(fù)。統(tǒng)計(jì)患者的愈合效果及功能恢復(fù)，綜合評價(jià)治療效果。結(jié)果 患者手術(shù)均順利，患者的治療效果：實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率為95．8%，對照組總有效率為76．0%，實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；實(shí)驗(yàn)組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲（91．4±9．8）°、伸直（20．1±6．3）°、旋前（50．6±5．5）°、旋后（67．0±7．0）°，明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 克氏針聯(lián)合支架外固定治療肱骨髁間陳舊性C型骨折方法固定穩(wěn)固，早期鍛煉恢復(fù)快，綜合治療效果好。

肱骨髁間陳舊性C型骨折；克氏針；支架外固定

肱骨髁間骨折是一種肘部關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，其主要是外界直接或間接暴力引起。由于肘部在人體受到外界沖擊后局部聚焦能量大，故臨床上所見肱骨髁間骨折多損傷重，治療起來難度大[1]。目前臨床治療此類疾病的多采用內(nèi)固定治療，但具體療效及預(yù)后也不盡如人意。為切實(shí)探究、尋找好的治療方案，抽取肱骨髁間陳舊性C型骨折患者，采用克氏針聯(lián)合支架外固定治療措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年4月山東省龍口市中醫(yī)醫(yī)院收治的肱骨髁間陳舊性C型骨折患者48例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組24例。實(shí)驗(yàn)組男15例，女9例，年齡21～48歲，平均年齡（31.75±6.84）歲；對照組男14例，女10例，年齡20～51歲，平均年齡（33.68±7.16）歲。患者受傷部位左側(cè)26例，右側(cè)22例；損傷原因方面：摔傷14例，高處墜落傷8例，車禍傷26例；患者骨折均為開放型，伴有其他嚴(yán)重外傷?；颊呤軅绞中g(shù)時(shí)間為20～38 d，合并有尺神經(jīng)損傷4例，全身骨質(zhì)疏松1例。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及分型 患者手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合國際衛(wèi)生組織制定的肱骨髁間陳舊性C型骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）排除患者具有絕對或相對手術(shù)禁忌證；（3）排除患者具有高血壓、糖尿病等影響術(shù)后康復(fù)的其他因素；（4）排除特征人群（孕婦、嬰幼兒、未成年人或精神?。；颊甙疵绹莿?chuàng)傷協(xié)會(huì)分型均為C型，其中各組為C 1型14例，C 2型8例，C 3型2例[3]。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 先穩(wěn)定患者生命體征，局部清創(chuàng)后行石膏固定，排除手術(shù)禁忌證。

1.3.2 手術(shù)方法 對照組行常規(guī)克氏針內(nèi)固定法；實(shí)驗(yàn)組行克氏針聯(lián)合支架外固定治療，實(shí)驗(yàn)組的具體手術(shù)步驟如下：（1）患者麻醉后取側(cè)臥體位，患肢用支架固定，取肱骨后正中弧形切口，切口位于肱骨后中下至尺骨鷹嘴外側(cè)，總長10～14 cm，按層依次分離皮下組織和筋膜，向兩側(cè)分離至內(nèi)外上髁，游離內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)，并給予保護(hù)。（2）沿著肱三頭肌腱遠(yuǎn)端做舌形瓣切開，遠(yuǎn)端置于尺骨鷹嘴上方，底部位于關(guān)節(jié)線，將其外翻，顯示肱骨內(nèi)外髁以及滑車關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊以暴露骨折部位。（3）對骨折部進(jìn)行清創(chuàng)，骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，主要為肱骨滑車關(guān)節(jié)和小頭的復(fù)位，從外側(cè)依次向內(nèi)側(cè)以克氏針固定，從外上髁至內(nèi)上髁釘入，注意不要打穿。以其為中心，依據(jù)骨折線固定遠(yuǎn)端髁部骨折。（4）將鉸鏈外固定支架連接至克氏針的中心，調(diào)整滑動(dòng)臂以確定其活動(dòng)情況，在三角肌止點(diǎn)處置入螺紋釘，注意不要傷到橈神經(jīng)。置前臂旋前體位，于尺骨釘入螺紋釘，注意保持關(guān)節(jié)間隙，再次調(diào)整外固定各關(guān)節(jié)位置，檢查骨折部位復(fù)位情況，注意血運(yùn)情況。（5）加緊各關(guān)節(jié)、撤下克氏針，固定屈肘位并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶，常規(guī)縫合及放置引流。

1.3.3 術(shù)后處置 2組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染，給予尼美舒利防止異位骨化，3 d內(nèi)拔除引流。術(shù)后1 d開始前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，2 d后開始肘部關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，1周后開始肘部關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。后根據(jù)患者自身情況加大運(yùn)動(dòng)量，實(shí)驗(yàn)組患者在肘部運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后拆除外固定支架。

1.4 干預(yù)效果評價(jià) 采用國際制定的預(yù)后評分系統(tǒng)[4]來評估其療效，分為治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無效。同時(shí)記錄2組患者治療后肘部運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。等級資料的比較采取ridit比較；正態(tài)計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者經(jīng)過相關(guān)處理措施后的療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率為95.8%，對照組總有效率為76.0%，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組肱骨髁間陳舊性C型骨折患者經(jīng)過相關(guān)治療后的療效比較[n（%）]

2.2 2組患者經(jīng)過治療后肘部運(yùn)動(dòng)情況比較 經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者屈曲，伸直，旋前和旋后角度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，見表2）。

表2 2組肱骨髁間陳舊性C型骨折患者經(jīng)過相關(guān)治療后的療效比較（°）

3 討論

以往的研究顯示[5-6]，肘關(guān)節(jié)的骨折占全身骨折7%～10%，其中累及肱骨下端占30%，而肱骨下端骨折多為髁間骨折，多是由高能量損傷引起，骨折粉碎程度較重，治療難度大，患者術(shù)后功能恢復(fù)差，目前被公認(rèn)為幾個(gè)治療較困難的骨折之一，所以肱骨髁間骨折是骨科的主要研究方向之一。目前臨床上對于此類骨折的治療目的為保持關(guān)節(jié)完整性，盡量做到解剖復(fù)位，維持肘部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定以保證患者的早期功能鍛煉。

筆者選取病例均為開放性骨折，且伴有嚴(yán)重外傷需優(yōu)先處理，手術(shù)多不及時(shí)。故筆者采取此種術(shù)式以最大程度地恢復(fù)患者肘部功能。臨床上陳舊性骨折多伴有纖維組織增生、粘連和疤痕組織，使肘部原有的解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，所以術(shù)中要優(yōu)先切開關(guān)節(jié)囊，找到內(nèi)外側(cè)髁和關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面復(fù)位應(yīng)主要依據(jù)骨嵴逐步復(fù)位，注意盡量不要去除骨松質(zhì)。

解剖學(xué)上顯示，肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式類似鉸鏈，故鉸鏈?zhǔn)酵夤潭梢詭椭颊咴缙诨顒?dòng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也可以拉開關(guān)節(jié)間隙、韌帶等，防止術(shù)后痙攣，幫助軟組織愈合。研究顯示[7]，一般情況下關(guān)節(jié)修復(fù)迅速，但膠原纖維多成雜亂無序，無定向性，為無用收縮，雖形態(tài)相似，但無關(guān)節(jié)功能。因此本研究實(shí)驗(yàn)組采用外固定支架可以使患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，對膠原纖維進(jìn)行定向、有序塑造，提高功能恢復(fù)效果，因?yàn)楸狙芯拷Y(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療有效率明顯高于對照組，并且克氏針內(nèi)固定能有效地阻止骨折塊移位，還能減少術(shù)后并發(fā)感染可能性[8]，為提高固定的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)僵硬，筆者采用克氏針代替普通螺釘，其可以提高牢固性，有利于早期鍛煉。外固定角度選擇在最大位，是為了防止關(guān)節(jié)僵化導(dǎo)致的角度丟失，因此本研究實(shí)驗(yàn)組患者屈曲，伸直，旋前和旋后角度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這一結(jié)果更加說明克氏針聯(lián)合支架外固定能有效的提高患者術(shù)后肢體活動(dòng)能力。

綜上所述，克氏針聯(lián)合支架外固定治療肱骨髁間陳舊性C型骨折患者方面具有效率顯著、恢復(fù)快、早期鍛煉效果良好及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。

[1] Koh KH,Lim TK,Lee HI,et al．Surgical release of elbow stiffness after internal fixation of intercondylar fracture of the distal humerus[J]．J Shoulder Elbow Surg,2013,22(2)：268-274．

[2] 郭志民，翟文亮，林斌，等．肘關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的生物力學(xué)評價(jià)[J]．中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(4)：427-430．

[3] 劉云鵬，劉沂．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：清華大學(xué)出版社，2002：205-206．

[4] 林博文，王華，張曉明，等．肘關(guān)節(jié)松解術(shù)結(jié)合帶軸外固定支架治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(7)：625-628．

[5] 黃雷，張波，王滿宜，等．肱骨髁間骨折的手術(shù)治療[J]．中華骨科雜志，2001，21(3)：158-162．

[6] 平建鋒，錢宇，孫文東，等．肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路平行雙鎖定鋼板治療老年肱骨髁間骨折的療效[J]．中國老年學(xué)雜志，2012，32(7)：1375-1376．

[7] 楊家德，陳桂榮，張有文．肱骨髁部骨折金屬植入物內(nèi)固定的力學(xué)分析[J]．中國組織工程研究，2013，4：704-711．

[8] 吳海河．交叉克氏針與雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎性骨折療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(26)：153-154．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.067

山東 265701 山東省龍口市中醫(yī)醫(yī)院骨科（呂巖）