李 慧 溫曉輝 羅孝勇 鄧 萍

經(jīng)陰道彩超在卵巢畸胎瘤診斷中的應用價值

李 慧 溫曉輝 羅孝勇 鄧 萍

目的 探討經(jīng)陰道超聲在卵巢畸胎瘤的診斷及鑒別診斷的價值。方法 回顧性分析53例卵巢畸胎瘤患者的超聲聲像圖特點，并與手術病理結(jié)果對照分析。結(jié)果 經(jīng)手術病理結(jié)果證實的53例卵巢畸胎瘤患者，超聲檢查符合48例，診斷符合率為90．5%，誤漏診5例，誤漏診率為9．5%。卵巢畸胎瘤呈囊實混合型35例，囊腫型11例，實質(zhì)型7例。瘤體共60個，成熟畸胎瘤58個，占96．6%，未成熟畸胎瘤2個，占3．4%。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查卵巢畸胎瘤有較高的臨床應用價值，準確率較高，結(jié)合CDFI技術觀察腫瘤供血情況，為鑒別良、惡性病變可提供重要參考價值。

卵巢，畸胎瘤，超聲，診斷，價值

卵巢畸胎瘤是常見的卵巢腫瘤之一，占卵巢腫瘤的10%-34%[1]，其中97%為成熟畸胎瘤，3%為未成熟畸胎瘤[2]。瘤體內(nèi)不同形態(tài)的高回聲是其聲像圖特點。但當瘤體內(nèi)組織成分單一時，超聲圖像隨之發(fā)生變化[3]。超聲檢查在該病診斷中有較高的診斷價值。本研究選擇經(jīng)手術病理證實的53例卵巢畸胎瘤患者的臨床資料，進行回顧性分析，并探討超聲對卵巢畸胎瘤的診斷價值，為臨床治療、手術方法的選擇提供及時而重要的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月在遂寧市中心醫(yī)院行手術和病理證實的畸胎瘤患者53例作為研究對象。 患者年齡（43.0±28.0）歲，已婚47例，未婚但有性生活者4例，無性生活2例。臨床表現(xiàn)為急腹癥2例，下腹墜脹4例，下腹包塊4例，無癥狀43例。

1.2 儀器與方法 所用儀器為Philips HD 15及Philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率4.0～8.0 MHz，經(jīng)腹探頭頻率3.5 MHz。經(jīng)陰道超聲檢查先排空膀胱，取截石位，將陰道探頭涂以藕合劑并套一次性消毒安全套，插入陰道，多方位掃查子宮、附件及盆腔，發(fā)現(xiàn)包塊并記錄包塊的形態(tài)、大小、位置及內(nèi)部回聲，與周邊臟器的關系及血流情況。對于包塊位置較高，體積較大的畸胎瘤，需結(jié)合經(jīng)腹超聲檢查。所有圖文資料儲存于PACS系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)手術病理結(jié)果證實的53例卵巢畸胎瘤患者，超聲檢查符合48例，診斷符合率為90.5%，誤漏診5例，誤漏率為9.5%。誤診為卵巢單純性囊腫1例、卵巢漿液性囊腺瘤1例、巧克力囊腫1例，漏診2例；卵巢畸胎瘤呈囊實混合型35例，囊腫型11例，實質(zhì)型7例。包塊位于右側(cè)25例，占47.2%，位于左側(cè)23例，占43.4%，雙側(cè)5例，占9.4%。瘤體共60個，成熟畸胎瘤58個，占96.6%，未成熟畸胎瘤2個，占3.4%。

卵巢畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)：腫瘤呈圓形或橢圓形49例，形態(tài)不規(guī)則4例；邊界清楚，包膜完整51例；邊界不清晰，包膜顯示欠完整2例。畸胎瘤最大者大小約11.2 cm×8.1 cm×9.2 cm，最小者2.3 cm×2.8 cm×2.4 cm。53例畸胎瘤內(nèi)部呈囊實混合性表現(xiàn)37例，占69.8%，其中囊內(nèi)見到“面團征”者21例（見圖1）；囊內(nèi)見到“脂液分層征”8例（見圖2）；囊內(nèi)見到“壁立結(jié)節(jié)征”8例（見圖3）；腫瘤內(nèi)部回聲表現(xiàn)雜亂6例，占11.3%，均顯示囊內(nèi)結(jié)構雜亂，液性回聲內(nèi)見增強光點、光團，部分伴有聲影，可有實性區(qū)，或見短棒狀或雜亂線樣回聲（見圖4）；腫瘤內(nèi)部呈類囊型表現(xiàn)9例，占16.9%，其中呈單房6例，囊內(nèi)有分隔或呈囊中囊表現(xiàn)3例，3例囊液清亮，6例囊內(nèi)見密集光點回聲；呈實性腫物型1例，占1.8%，腫瘤內(nèi)部顯示為較均質(zhì)回聲的實性腫塊。本組53例畸胎瘤中，51例腫瘤內(nèi)部和囊壁未見明顯血流信號，2例實性成分上見點狀血流信號。

圖1 畸胎瘤“面團征”

圖2 畸胎瘤“壁立結(jié)節(jié)征”

圖3 畸胎瘤“脂液分層征”

圖4 畸胎瘤“雜亂結(jié)構征”

3 討論

卵巢畸胎瘤為來源于原始生殖細胞的生殖細胞腫瘤，由多胚層組織構成，可為單側(cè)或雙側(cè)，以單側(cè)多見，可發(fā)生于任何年齡，80%～90%患者為育齡婦女，臨床無明顯癥狀，多在普查時發(fā)現(xiàn)，惡變率5%[4]。由于腫瘤成分特殊，活動度大，易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)為急腹癥。而超聲檢測是目前對婦科急腹癥進行診斷的最佳辦法，對后期治療有著十分重要的意義[5]。

卵巢畸胎瘤的內(nèi)容物可由2～3個胚層的組織形成，含有成膚及其附件、發(fā)毛、牙齒、神經(jīng)、脂肪、骨骼等。因其構成成分及比例不同而聲像圖表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為“脂液分層征”、“面團征”、“瀑布征”、“雪花征”、“線條征”、“壁上結(jié)節(jié)征”、“雜亂結(jié)構征”7種特異性聲像圖。根據(jù)腫瘤的內(nèi)部回聲不同，在聲像上大致可分為3種類型：囊腫型、囊實混合型、實質(zhì)型，其中以囊實混合型最多見[6]。本組資料中，卵巢畸胎瘤以油脂、毛發(fā)出現(xiàn)的比例較高，大部分卵巢畸胎瘤因其典型的聲像圖特點，超聲診斷率較高，符合率為90.5%，與文獻報道基本相符[7-8]。但仍有少數(shù)病例因聲像圖表現(xiàn)復雜或出現(xiàn)單一胚層組織征像，難以診斷，有些與其它卵巢腫瘤聲像圖表現(xiàn)相似，容易造成誤診與漏診。

卵巢畸胎瘤的臨床表現(xiàn)和體征無特殊性，當?shù)侔l(fā)生扭轉(zhuǎn)時，可出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性加重，因此，臨床診斷本病有一定困難，常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查因受到腹腔臟器及腸道氣體的干擾而受到限制；經(jīng)陰道超聲檢查，因探頭頻率高，離盆腔臟器近，能清晰顯示瘤體內(nèi)回聲，尤其對直徑在3 cm以內(nèi)的卵巢腫瘤可及早發(fā)現(xiàn)，并可觀察其內(nèi)部回聲結(jié)構變化，經(jīng)陰道超聲檢查還能最大限度地避開腸管及其它臟器的干擾，因而能取得經(jīng)腹超聲所不能達到的準確信息，這些信息往往是診斷畸胎瘤的關鍵[4]。但對于位置較高，體積較大的畸胎瘤，易漏診誤診，需結(jié)合經(jīng)腹超聲檢查。彩色多普勒可觀察畸胎瘤包膜及內(nèi)部血流信號，本組觀察的良性組病例瘤內(nèi)無血流信號，惡性組病例探及低阻血流頻譜。當畸胎瘤內(nèi)出現(xiàn)血流信號，尤其記錄到低阻力血流頻譜時，應考慮兩種可能，一是單一胚層高度特異性的畸胎瘤，二是未成熟畸胎瘤[9]。

卵巢畸胎瘤需與下列疾病相鑒別：（1）卵巢巧克力囊腫：本組病例1例誤診為此病。巧克力囊腫多有痛經(jīng)史，多發(fā)生于雙側(cè)，表現(xiàn)為囊性、混合性、假實性回聲，以囊性多見，內(nèi)有密集細弱光點，似“云霧狀”，但當其內(nèi)血液稠厚、機化，纖維素粘連及血凝塊沉積時，可使內(nèi)部出現(xiàn)帶狀間隔及團塊狀稍高回聲，易與囊腫型和混合型卵巢畸胎瘤混淆。其與周圍組織可粘連，囊壁厚而毛糙，較高回聲較多沉積在中后部，呈絮狀，較松散，加壓探頭或隨訪可見形態(tài)改變[10]。患者一般有痛經(jīng)病史。卵巢畸胎瘤的細密點狀比內(nèi)膜異位囊腫點狀更細、更密、更高、團塊狀高回聲亦更致密、更均勻、更高，且具清晰邊界并常伴聲影[11]。而卵巢畸胎瘤內(nèi)的光點較粗大，經(jīng)陰道超聲動態(tài)觀察，有些光點后方可見彗星尾征。（2）單純性卵巢囊腫：本組病例1例誤診此病。單純性囊腫表現(xiàn)為囊壁較薄且光滑，囊液清亮；而有些畸胎瘤成分以稀薄脂質(zhì)為主，表現(xiàn)與單純性囊腫相似，但掃查時需全面觀察各個切面，注意觀察囊壁有無強回聲結(jié)節(jié)樣突起，這是與單純性囊腫鑒別的關鍵所在。（3）卵巢囊腺瘤：易與囊樣型卵巢畸胎瘤混淆。單房或多房囊腺瘤邊界清晰，囊壁薄而完整，內(nèi)壁光滑，纖細分隔光滑均勻。乳突狀囊腺瘤在囊內(nèi)壁上突起乳頭，其囊壁、囊內(nèi)間隔及乳突上可見細條狀血流。本組1例多房囊塊因腫物回聲低，包膜和分隔上見彩色血流，誤診為卵巢腫瘤。CDFI可見血流信號進入，后方無聲影。絕大多數(shù)良性畸胎瘤為無血流或少血流信號特征，所以，觀察腫塊內(nèi)有無血流信號是鑒別卵巢畸胎瘤的關鍵之處。（4）腸管和糞團：本組病例2例因考慮為腸道氣體或糞團而漏診。難辨型畸胎瘤常位于子宮的兩側(cè)或盆腔較低位置，與周圍腸管回聲極相似，稍不注意就可能忽略。其與腸管的鑒別在于腸管的橫斷面呈弧形強回聲，而縱切面為長條形強回聲，難辨型畸胎瘤則從各方向掃查均為弧形強回聲；檢查中還可囑患者做深呼吸，同時用左手在患者下腹部異常處用力向下按壓，配合陰道探頭的右手輕微用力作“雙合診”樣檢查，也可囑患者次日大便后復查，如團塊有蠕動、變形、消失，則為腸管或糞團。（5）其他：如畸胎瘤較小或雙側(cè)畸胎瘤回聲不一致等，均易漏診或誤診。

綜上所述，卵巢畸胎瘤的聲像圖表現(xiàn)多種多樣，經(jīng)陰道超聲檢查卵巢畸胎瘤有較高的臨床應用價值，準確率較高，結(jié)合彩色多普勒技術觀察腫瘤供血情況，良性成熟畸胎瘤周圍及其內(nèi)部未見血流信號，為鑒別良惡性病變可提供得要參考價值。遇到腫瘤位置較高體積較大時，則使用經(jīng)腹部超聲聯(lián)合檢查，以減少誤診或漏診，從而提高準確診斷率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.027

四川 629000 遂寧市中心醫(yī)院超聲科 （李慧 溫曉輝 羅孝勇鄧萍）