楊曉華

胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷和ICD-10編碼

楊曉華

目的 探討胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷和如何正確編寫ICD-10編碼。方法 回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收治的157例胎兒宮內(nèi)窘迫的患者的病例。結(jié)果 醫(yī)生在病案首頁上診斷就寫胎兒宮內(nèi)窘迫，沒有分型和寫出急慢性，編碼員在此編碼上錯(cuò)誤率非常高，有編碼急性的，有編碼慢性的，分型也編的很亂。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)生了解有關(guān)ICD-10編碼，編碼人員要多學(xué)習(xí)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)，仔細(xì)閱讀病案，經(jīng)常與臨床醫(yī)生溝通，提高編碼的準(zhǔn)確性。

胎兒宮內(nèi)窘迫；分型；ICD-10編碼

胎兒宮內(nèi)窘迫是產(chǎn)科常見的診斷，是胎兒處于危機(jī)狀態(tài)的一種臨床現(xiàn)象。由于臨床醫(yī)生對(duì)此診斷不夠細(xì)致準(zhǔn)確，因此ICD-10編碼的錯(cuò)誤率非常高，本文著重對(duì)157例胎兒宮內(nèi)窘迫病例的診斷和ICD-10編碼進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月1日至2013年12月31日因患胎兒宮內(nèi)窘迫住院的孕婦病案157例，年齡20～42歲，平均年齡（28±7）歲，孕齡35～43周，初產(chǎn)婦131例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；其中剖宮產(chǎn)84例，單純會(huì)陰側(cè)切38例，胎頭吸引伴會(huì)陰切開3例，待產(chǎn)32例。將原始病案首頁信息與計(jì)算機(jī)病案首頁管理系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法 以胎兒宮內(nèi)窘迫檢索出157份病例，對(duì)照病案首頁診斷和ICD-10編碼進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 157例胎兒宮內(nèi)窘迫的病案首頁主要診斷情況及病案首頁計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)編碼錄入的情況，見表1。

表1 157例胎兒宮內(nèi)窘迫的病案首頁主要診斷情況(n)

2.2 首頁診斷和編碼結(jié)果分析 醫(yī)生在對(duì)157份病案中首頁診斷胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，比較籠統(tǒng)，沒有分型和明確寫出急慢性。編碼員在編慢性胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)編碼12例，錯(cuò)編18例；慢性羊水型編碼17例，錯(cuò)編12例；慢性胎心型編碼6例，錯(cuò)編3例；急性胎兒宮內(nèi)窘迫編碼82例，錯(cuò)編18例；急性羊水型編碼型編碼26例，錯(cuò)編12例；急性胎心型編碼13例，錯(cuò)編3例。由此可以看出，編碼員在編碼胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，錯(cuò)誤非常多。

3 討論

3.1 胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷[1]胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種急癥，有慢性和急性之分，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一，胎兒宮內(nèi)窘迫是由于胎兒缺氧所引起，多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠期。

3.1.1 慢性胎兒宮內(nèi)窘迫 多發(fā)生于妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。慢性胎兒窘迫的診斷依據(jù)最為常用的就是胎心監(jiān)測(cè)和胎動(dòng)計(jì)數(shù)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)尤為簡(jiǎn)單易行，孕婦可自行監(jiān)測(cè)，計(jì)算方法可囑孕婦早、中、晚各監(jiān)測(cè)1 h胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為接近12 h的胎動(dòng)次數(shù)；妊娠晚期，胎動(dòng)應(yīng)每天大于20次，胎動(dòng)減少是胎兒宮內(nèi)窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)。一般監(jiān)測(cè)胎心率20 min，如有異?？稍傺娱L(zhǎng)20 min，胎兒心電圖正常為120～160次/min，如果胎心率大于或小于此范圍，或加速不明顯，基線變異率每分鐘小于3次，均提示存在胎兒宮內(nèi)窘迫。胎盤功能減退，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以做羊膜鏡檢查，如果見到羊水混濁呈黃染至深褐色，提示發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的概率極大。

3.1.2 急性胎兒宮內(nèi)窘迫 主要發(fā)生于分娩期，常用的指標(biāo)為胎心率改變、羊水胎糞污染、胎動(dòng)過頻、胎動(dòng)消失。急性胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷依據(jù)與慢性一樣，最簡(jiǎn)單易行的方法為監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，如果胎動(dòng)過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失，這就表明已經(jīng)發(fā)生了胎兒窘迫。胎心監(jiān)測(cè)是了解胎兒胎心是否正常的一個(gè)重要指標(biāo)，胎心率每分鐘大于160次，尤其是大于180次，并且在孕婦心率不快的情況下，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)；當(dāng)胎心率每分鐘小于120次，尤其是小于100次，提示胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)；當(dāng)胎心監(jiān)測(cè)出現(xiàn)晚期減速、變異減速和（或）基線缺乏變異，均提示胎兒已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)窘迫。聽胎心時(shí)不能只憑1次就確定，應(yīng)多次聽診，如有異常要盡快查明原因，同時(shí)讓孕婦改變體位為側(cè)臥位再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。另外一個(gè)重要的指標(biāo)就是羊水胎糞污染，破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀，如果羊膜未破裂，可行人工破膜。羊水分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心，此時(shí)不一定為胎兒窘迫；羊水輕度污染，但胎心經(jīng)約10 min的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，可診斷為胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染者，為了降低發(fā)生新生兒窒息的概率，應(yīng)及早結(jié)束分娩。

由此可以看出，胎兒宮內(nèi)窘迫急性和慢性的最大的區(qū)別就是其發(fā)生的時(shí)期不同，急性主要發(fā)生在分娩期，而慢性則發(fā)生在分娩前。

3.2 胎兒宮內(nèi)窘迫的 ICD-10編碼[2]見表3。

表3 國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）BJ-臨床版胎兒宮內(nèi)窘迫ICD-10編碼分類

胎兒宮內(nèi)窘迫急性和慢性編碼有著本質(zhì)的區(qū)別，慢性胎兒宮內(nèi)窘迫為胎兒缺氧體征給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療，編碼在O36；急性胎兒宮內(nèi)窘迫為產(chǎn)程并發(fā)胎兒應(yīng)激反應(yīng)（窘迫），編碼在O68。

4 結(jié)論

隨著疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）的逐步推進(jìn)，臨床醫(yī)生要多加了解國(guó)際疾病分類（ICD-10）的有關(guān)知識(shí)顯得尤為重要，編碼員處于被動(dòng)接受狀態(tài)，病歷書寫者在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)書寫清楚疾病的具體分型，既有利于提高編碼的準(zhǔn)確性，又有利于信息的確切檢索。編碼員除了熟練掌握ICD-10編碼原則，更要勤于學(xué)習(xí)臨床疾病知識(shí)，仔細(xì)閱讀病歷，遇到問題，多與臨床醫(yī)生溝通、交流，一定要抱著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度做好編碼工作。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高編碼的準(zhǔn)確率。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 228-229.

[2] 曾躍萍.國(guó)際疾病分類第十次修訂本(ICD-10)BJ-臨床版(2卷)[M].6版.北京,2011:31-32.

Diagnosis and ICD-10 coding of fetal distress

Yang Xiaohua

Objective To discuss the diagnosis and accurate ICD-10 coding of fetal distress.Methods 157 patients of fetal distress were retrospectively analyzed from January 2010 to December 2013.Results The doctor diagnosed fetal distress.There is not typing and acute and chronic.The error rate was coded very high by coders some were coded acute,some were coded chronic,the typing was coded very messy.Conclusion The clinical doctor should be strengthened training by hospital,Let them understand related ICD-10 coding,the coder study hard Clinical knowledge,read medical record carefully and often communicate with clinician,to improve accuracy of code.

Fetal distress;Typing;ICD-10 coding

R197.3

A

1673-5846(2014)07-0188-02

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院，北京 102300