相欣潔 祝文捷 肖慶璇 吳偉娟 魏 婷

相欣潔:女，大專，主管護(hù)師

柏拉圖分析法由19 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家維爾法度·柏拉圖首創(chuàng)，其目的是把大堆數(shù)據(jù)重組，排列成有意義的圖表，從而指出問(wèn)題的原因所在和優(yōu)次關(guān)系，一般以柏拉圖表展示。它的意思是，在任何特定的群體中，重要的因子通常只占少數(shù)，而不重要的因子則占多數(shù)。因此，只要控制具有重要性的少數(shù)因子就能控制全局［1］。血液透析作為尿毒癥患者的主要治療手段之一，是建立一個(gè)體外循環(huán)的治療過(guò)程，需要長(zhǎng)期維持治療，因此存在血液丟失的問(wèn)題。對(duì)本來(lái)就存在貧血的尿毒癥患者可直接影響患者的生存質(zhì)量。因此，如何減少患者的血液透析相關(guān)失血應(yīng)當(dāng)引起工作人員的高度重視。我院血透室將柏拉圖分析法應(yīng)用于血液透析治療質(zhì)量管理中，尋找護(hù)理過(guò)程中容易發(fā)生的問(wèn)題，找出關(guān)鍵因素，結(jié)果取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年1～12月來(lái)院透析患者137例，共做血液透析12 716例次，其中男83例，女27例;年齡20～88 歲，平均(50.6 ±16.1)歲。發(fā)生失血共1550例次，占血液透析總例次的12.19%。

1.2 方法 (1)根據(jù)失血原因?qū)⑵浞譃闈B血、拔針后按壓不當(dāng)失血、管路連接失血、凝血、內(nèi)瘺針脫落及消毒液預(yù)沖不凈六類。(2)柏拉圖分析。把不良因素和現(xiàn)象系統(tǒng)列出，把數(shù)據(jù)依序排列，出現(xiàn)次數(shù)最多的要因居首，最少的居末，以百分比顯示每一個(gè)要因在整體中所占的比例。判斷失血的標(biāo)準(zhǔn):凡失血超過(guò)0.5 ml 則為失血(即1 根棉簽全部被血浸紅)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 運(yùn)用繪制柏拉圖分析法對(duì)我院2012年1～12月血液透析患者失血原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及原因分析，找出主要因素，并統(tǒng)計(jì)整改措施后2013年1～11月我科透析患者失血例次數(shù)，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件，采用百分比對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 整改后情況 2013年1～11月我科透析患者10 098例次，發(fā)生失血事件417例次，失血發(fā)生率4.13%。

2.2 整改前血液透析中失血情況要因情況(表1)

表1 整改前血液透析中失血情況要因分析(n=1550)

2.3 整改前后血液透析失血情況比較(表2)

表2 整改前后血液透析失血情況比較(例次)

3 討 論

3.1 根據(jù)要因制定切實(shí)可行的改理措施 經(jīng)柏拉圖分析我科意外失血情況，區(qū)分“少數(shù)重點(diǎn)因素”和“大量微細(xì)因素”，結(jié)果顯示，穿刺部位滲血、內(nèi)瘺拔針后按壓不當(dāng)占所有意外失血事件的94.20%，是血液透析中失血最常見(jiàn)因素。根據(jù)柏拉圖分析的原則，這兩項(xiàng)因素成為了“重要的少數(shù)”，是防范透析中意外失血尤其要關(guān)注的因素，減少這兩項(xiàng)事件因素就可最大限度的減少血液透析中的失血事件。

3.1.1 穿刺部位滲血 長(zhǎng)期維持性血液透析患者每年穿刺部位失血量估計(jì)可達(dá)1000 ml［3］。主要是由于反復(fù)在同一部位或小范圍內(nèi)穿刺及反復(fù)調(diào)整穿刺針位置所致。防范措施:避免定點(diǎn)穿刺，采用繩梯式或階梯式計(jì)劃穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1 cm左右，避免反復(fù)調(diào)整穿刺針。透析中密切巡視觀察內(nèi)瘺及深靜脈導(dǎo)管出口處有無(wú)滲血，一旦發(fā)現(xiàn)滲血，血量較少者可用棉簽適當(dāng)按壓針眼處，滲血量較多者，如血管條件允許可用0.5%的碘伏消毒后，使穿刺針乳頭堵住針眼，對(duì)于滲血量多者，可采用無(wú)菌紗線止血法［4］，即從無(wú)菌紗塊中取棉線4～6 根搓成一股，繞過(guò)穿刺針下方，平行拉至針口處，在入皮膚處環(huán)狀打結(jié)，將線繩朝進(jìn)針?lè)较蚶o并固定于患者皮膚上，針眼處還可涂云南白藥輔助止血［5］。該法防止?jié)B血發(fā)生可達(dá)100%。另外，深靜脈導(dǎo)管置管處如有血痂者上機(jī)前禁忌除痂，以免造成導(dǎo)管口皮膚松馳引起滲血，靜脈回流不暢者，可外周靜脈穿刺針穿刺做回路。透析過(guò)程密切觀察巡視。

3.1.2 拔針后按壓不當(dāng) 分析原因?yàn)榘磯何恢闷x，按壓力度不夠及按壓時(shí)間過(guò)短所致，按壓以不滲血且觸及內(nèi)瘺震顫為宜，人造血管及靠近瘺口者，血管壓力較大，應(yīng)加大按壓力度及時(shí)間。新瘺使用及自理能力缺陷者，應(yīng)由護(hù)士協(xié)助按壓，并做好患者宣教工作。重視透析后內(nèi)瘺的觀察與評(píng)估，確保無(wú)滲血且震顫良好后方可離室。

3.1.3 體外循環(huán)管路連接失血 體現(xiàn)為血液透析時(shí)血管通路及體外循環(huán)任一部位失血，在透析過(guò)程中較普遍發(fā)生，為尋找其原因，采用二次柏拉圖分析法，分析為失血的第3 大原因，針對(duì)原因采取以下整改措施:預(yù)沖時(shí)緊密連接動(dòng)靜脈管路與透析器及動(dòng)、靜脈壓力接頭，動(dòng)、靜脈壺及各側(cè)管殘端必須夾子與小帽雙重保護(hù)，動(dòng)作準(zhǔn)確避免夾子夾歪。上、下機(jī)時(shí)，管路與內(nèi)瘺針或深靜脈導(dǎo)管連接前或分離后確保血管通路夾子夾閉，連接時(shí)按螺紋旋緊;肝素注射器與管路妥善連接，確保注射器妥善固定在肝素泵卡槽內(nèi)。

3.1.4 其他類型失血 以凝血、內(nèi)瘺針意外脫出及透析器消毒液預(yù)沖不凈較為常見(jiàn)，失血量達(dá)10～200 ml 甚至以上。輕者造成患者貧血，重者造成失血性休克甚至死亡。因此應(yīng)最大限度地減少或杜絕該類失血現(xiàn)象發(fā)生。其中凝血較為常見(jiàn)且失血量較大，完全凝血時(shí)管路及透析器內(nèi)失血量可達(dá)240 ml 之多，其主要因素為血流不佳、無(wú)肝素透析、抗凝劑漏用、患者自身高凝狀態(tài)或使用促凝藥物、透析機(jī)上輸注血液制品及機(jī)器故障處理不當(dāng)。整改措施:確保抗凝劑準(zhǔn)確使用，針劑、安瓿保留，上機(jī)后嚴(yán)格雙人核對(duì)。無(wú)肝素透析時(shí)，定時(shí)用100～200 ml生理鹽水沖洗管路，嚴(yán)密觀察靜脈壓及管路血液顏色變化，禁止透析機(jī)上輸入血液制品及脂肪乳，有靜脈壓增高等凝血傾向時(shí)，及時(shí)收機(jī)結(jié)束治療，如凝血已發(fā)生，棄去體外凝血，不可強(qiáng)行回輸體內(nèi)。血液不佳者，及時(shí)調(diào)整內(nèi)瘺針及深靜脈導(dǎo)管位置，效果不佳者重新穿刺或重新置管，避免因多次報(bào)警停機(jī)致凝血。上機(jī)前充分評(píng)估患者出凝血情況，有特殊用藥者及時(shí)反饋調(diào)整抗凝劑用量。機(jī)器故障，需手動(dòng)轉(zhuǎn)泵時(shí)，切記將靜脈管路從靜脈夾內(nèi)取出，以免因管道壓力過(guò)大造成裂管，或誤以為凝血而棄血。針對(duì)穿刺針意外脫出，分析原因?yàn)榇┐提樄潭ú焕喂?，加之患者躁?dòng)所致。透析前需充分評(píng)估，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)患者應(yīng)有專人陪護(hù)，約束帶適度約束。透析中定時(shí)巡視血管通路有無(wú)滲血、脫落。透析后期低血壓煩躁時(shí)亦應(yīng)引起重視，靜脈壓報(bào)警時(shí)，立即查找原因，不可盲目復(fù)位。復(fù)用透析器管路預(yù)沖時(shí)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵循預(yù)沖操作規(guī)范，上機(jī)前必須進(jìn)行消毒液殘余濃度監(jiān)測(cè)，結(jié)果在安全濃度范圍內(nèi)方可引血，不可憑空引血，造成溶血。透析器及管路殘血也是透析患者血液丟失的一項(xiàng)不可避免因素，操作中應(yīng)將小夾盡量靠近主管道，回血時(shí)做到無(wú)血量丟失，將血液損失減少到最低。

3.2 應(yīng)用柏拉圖分析法的優(yōu)點(diǎn) 柏拉圖分析法可以使護(hù)理管理者從錯(cuò)綜復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題中找出問(wèn)題的關(guān)鍵所在，分析結(jié)果找出關(guān)鍵問(wèn)題，分析過(guò)程找出關(guān)鍵因素。把有限的精力和資源投入到能起關(guān)鍵作用的地方，達(dá)到事半功倍的效果。

總之，運(yùn)用柏拉圖分析法對(duì)我科血液透析患者失血原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，找出主要因素并進(jìn)行切實(shí)可行的整改措施后，我科血液透析患者失血的發(fā)生率和失血量均較前明顯減少。柏拉圖分析法的應(yīng)用領(lǐng)域較為廣泛，是一項(xiàng)值得推廣的管理技術(shù)。

［1］ 周波波，蘆小燕，任燕萍.應(yīng)用柏拉圖分析法減少門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(2):270.

［2］ 王惠蘭，李雪紅，陳赫雨.高血壓患者血壓自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(2):137-138，140.

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