吳俊勇 王煒 李彤 鄧亮 羅玲

三重結(jié)扎法治療精索靜脈曲張臨床效果觀察

吳俊勇 王煒 李彤 鄧亮 羅玲

目的 探討三重結(jié)扎法治療精索靜脈曲張的安全性及臨床療效。方法 選取2009年10月～2013年6月贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院216例精索靜脈曲張患者采用三重結(jié)扎法手術(shù)治療。分析216例患者術(shù)后精液質(zhì)量改善情況、復(fù)發(fā)率等臨床資料。結(jié)果 216例患者手術(shù)均獲成功。術(shù)后隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)，精子濃度達(dá)到（50．65±18．24）×106/mL，精子活力達(dá)到（71．26±20．49）%，精子畸形率達(dá)到（13．24±7．02）%，與治療前相比明顯改善（P＜0．05）。結(jié)論 三重結(jié)扎法在治療精索靜脈曲張上可明顯降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，改善精液質(zhì)量，是治療精索靜脈曲張的一種理想治療方法。

三重結(jié)扎法；精索靜脈曲張

精索靜脈曲張主要是由于精索靜脈血流不暢或瓣膜功能不理想，造成精索靜脈內(nèi)血液瘀滯，靜脈迂曲擴(kuò)張，其中臨床中以左側(cè)曲張最為常見。有研究指出，約有40%的精索靜脈曲張患者伴有不孕癥，精索靜脈曲張成為男性不育癥中最常見病因，我們常見的手術(shù)方法經(jīng)腹股溝及腹膜后以及腹腔鏡、顯微外科等幾種治療方法。其中腹腔鏡與腹膜后方法均是結(jié)扎腹膜后精索內(nèi)靜脈，療效相當(dāng)，但存在較高手術(shù)復(fù)發(fā)率。贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院2009年10月～2013年6月對(duì)216例Ⅱ～Ⅲ度精索靜脈曲張的患者，采用用三重結(jié)扎治療。觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院2009年10月～2013年6月收治的216例精索靜脈曲張患者，年齡12～45歲，平均(28.9±7.5)歲，Ⅱ度110例，Ⅲ度116例，左側(cè)173例，雙側(cè)19例，右側(cè)24例，均符合2011版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南的標(biāo)準(zhǔn)[1]，為原發(fā)性精索靜脈曲張，病程3個(gè)月～6年，患者均經(jīng)彩色多普勒超聲及視觸診斷，其中有25例為經(jīng)腹股溝或腹膜后治療失敗，其余191例為初次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，墊高術(shù)區(qū)，采用麥?zhǔn)锨锌谄叫懈构蓽享g帶下約2 cm做一長約2 cm切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離開腹外斜肌及腹橫肌，推開腹膜，找到精索內(nèi)靜脈，一般為2～3支，予以結(jié)扎離斷，然后內(nèi)下方找到輸精管，找到伴行之靜脈，予以結(jié)扎。在精索外下方（左側(cè)）、內(nèi)下方（右側(cè)）找到匯入腹壁下靜脈之精索外靜脈及會(huì)陰靜脈予以結(jié)扎。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 216例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均(25.2±4.5)min，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均(5.2±1.7)d，術(shù)后無切口感染，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)陰囊水腫或睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、附睪炎以及切口疼痛等并發(fā)癥。

2.2 精液質(zhì)量 與治療前相比，患者的精液質(zhì)量及睪酮水平明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 精液質(zhì)量及睪酮水平對(duì)比

3 討論

精索靜脈曲張的最常見手術(shù)方法有經(jīng)腹股溝徑路與腹膜后徑路、腹腔鏡徑路、顯微技術(shù)治療[2]。其中腹膜后徑路及腹腔鏡徑路均為結(jié)扎腹膜后精索內(nèi)靜脈，療效及并發(fā)癥相近。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹股溝徑路術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%，淋巴水腫發(fā)生率為3%～4%，睪丸萎縮的發(fā)生率為0.2%[3]，雖然有位置淺、術(shù)野暴露廣、解剖變異小等優(yōu)點(diǎn)，但因其并發(fā)癥限制了其進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。腹膜后改良的palomo方法改善了陰囊水腫與睪丸鞘膜積液的發(fā)生，但仍有相當(dāng)部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，可顯著改善精液的質(zhì)量，提高受孕率[4]。其主要優(yōu)勢(shì)是能夠結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管，因其明顯減少復(fù)發(fā)及睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥。但顯微外科手術(shù)需要特殊的器械以及培養(yǎng)學(xué)習(xí)操作的曲線，故限制了它的廣泛使用，并且也未能結(jié)扎輸精管靜脈，存在復(fù)發(fā)的可能[5]。

傳統(tǒng)的觀念將陰囊內(nèi)靜脈分為：睪丸靜脈（精索內(nèi)靜脈），左側(cè)匯入腎靜脈，右側(cè)匯入下腔靜脈，輸精管靜脈匯入精囊靜脈，提睪肌靜脈匯入腹壁下靜脈[6]。新的觀念認(rèn)為離開睪丸附睪的靜脈和輸精管的靜脈分別組成深靜脈叢和表淺靜脈叢。引流附睪尾部的靜脈匯入腹壁下靜脈及髂外靜脈；輸精管靜脈匯入膀胱前列腺靜脈叢到髂內(nèi)靜脈，部分伴隨輸精管匯入精索內(nèi)靜脈回流入腎靜脈和下腔靜脈。睪丸和附睪靜脈匯入單一的睪丸靜脈，即我們常說的精索內(nèi)靜脈，其中精索內(nèi)靜脈左側(cè)匯入腎靜脈，右側(cè)匯入下腔靜脈，右側(cè)約10%匯入腎靜脈；輸精管靜脈匯入精囊靜脈，提睪肌靜脈匯入腹壁下靜脈[7]。

不管經(jīng)腹股溝還是腹膜后甚至是顯微手術(shù)方法，均存在一定的復(fù)發(fā)率，因此減少術(shù)后復(fù)發(fā)已經(jīng)成為提高本病手術(shù)療效的關(guān)鍵。對(duì)再發(fā)的定義是手術(shù)后6個(gè)月發(fā)生，而不一定是3～6個(gè)月，臨床資料顯示經(jīng)腹股溝方法的復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，其中因術(shù)中漏扎睪丸靜脈屬支所至復(fù)發(fā)人數(shù)達(dá)68%。其他幾種方法也均有不同程度的復(fù)發(fā)。其主要原因?yàn)椋?1)精索內(nèi)靜脈分支結(jié)扎不全、遺漏所引起；(2)未處理曲張的輸精管靜脈以及匯入腹壁下靜脈分支的精索外靜脈；(3)精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)后未切斷；(4)血管痙攣?zhàn)兗?xì)，造成遺漏；(5)術(shù)中錯(cuò)誤結(jié)扎腹壁下靜脈而未處理精索內(nèi)靜脈[8]。

基于上述認(rèn)識(shí)，我們采用了麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口偏下2 cm平行腹股溝韌帶做一約2 cm小切口，不離斷肌肉鈍性分離至腹膜后，找到增粗的2～3支精索內(nèi)靜脈，靜脈是越靠近近心端越粗，易于識(shí)別，不易因痙攣而分辨不出，本研究經(jīng)驗(yàn)是整個(gè)操作過程盡量做到輕柔，最好用尖鑷、蚊式鉗分離血管，遇到動(dòng)靜脈分辨有疑問時(shí)可用罌粟堿液解痙；我們強(qiáng)調(diào)要做到結(jié)扎離斷，而不單純結(jié)扎，避免時(shí)間長可能形成內(nèi)瘺復(fù)通；經(jīng)切口近內(nèi)環(huán)處可找到向下內(nèi)進(jìn)入前列腺之輸精管，找到伴行增粗靜脈，予以結(jié)扎，然后在輸精管內(nèi)側(cè)找到腹壁下靜脈，往遠(yuǎn)心端游離，可見精索外靜脈匯入，予以結(jié)扎離斷。故三重結(jié)扎法從根本上阻斷了向上回流的精索靜脈，降低了手術(shù)的復(fù)發(fā)率，從而改善了睪丸的功能，提高了精液參數(shù)和妊娠率。本研究不主張阻斷引流睪丸被膜陰囊的淺靜脈叢，因?yàn)楸旧聿G丸需要必要的回流以形成側(cè)支循環(huán)。因?yàn)樵撔g(shù)式切口小，手術(shù)時(shí)間短，不切斷肌肉、結(jié)扎血管全面而不易漏扎誤扎，從單側(cè)患者來說有比腹腔鏡鏡在費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間上有巨大優(yōu)勢(shì)，而且不需特殊設(shè)備，更少學(xué)習(xí)曲線，創(chuàng)傷類似，但在最基層的醫(yī)院均可開展。故三重結(jié)扎法治療精索靜脈曲張安全、療效確切。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.079

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院泌尿外科 （吳俊勇王煒 李彤 鄧亮 羅玲）