王同興，徐輝，孫晉，謝光輝，殷信道

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 PET/CT室，江蘇南京 210029

多層螺旋CT在肺硬化性血管瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值

王同興1，徐輝1，孫晉2，謝光輝1，殷信道1

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 PET/CT室，江蘇南京 210029

目的探討多層螺旋CT對肺硬化性血管瘤（PSH）診斷的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的肺硬化性血管瘤的MSCT表現(xiàn)及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。其中9例行CT平掃，2例行CT直接增強(qiáng)掃描，8例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。對圖像進(jìn)行薄層重建及多平面重組（MPR）。結(jié)果19例均為單發(fā)實(shí)性邊界清晰類圓形肺結(jié)節(jié)或腫塊，平均直徑23mm，分布無偏向性。其中8例（42.1%）見斑點(diǎn)狀鈣化灶，4例（21.1%）見分葉，3例（15.8%）見空氣新月征，4例（21.1%）病灶跨葉間胸膜生長，1例（5.26%）見胸膜牽拉凹陷，8例（8/10，80%）增強(qiáng)CT掃描顯示貼邊血管征。本組術(shù)前定位診斷準(zhǔn)確率為100%，本組術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率為68%。結(jié)論MSCT薄層及MPR可清晰的顯示PSH的形態(tài)學(xué)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，貼邊血管征有助于本病的診斷，MSCT在肺硬化性血管瘤的定位及定性診斷中具有很高的臨床應(yīng)用價值。

多層螺旋CT；肺硬化性血管瘤；肺腫瘤；體層攝影術(shù)

0 前言

肺 硬 化 性 血 管 瘤（Pulmonary Sclerosing Hemangioma， PSH）由外國學(xué)者 Liebow 于 1956 年首次報道[1]，因其病理組織形態(tài)類似于皮膚組織中的硬化性血管瘤故而命名，是一種少見的肺良性腫瘤。PSH 典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)境界清晰的實(shí)性占位性腫塊，但是實(shí)際影像診斷中這些形態(tài)學(xué)特征存在非特異性，易與肺內(nèi)其他良、惡性病變相混淆。本文回顧性分析 19例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的肺硬化性血管瘤的 MSCT 表現(xiàn)、定位及定性準(zhǔn)確率，探討 MSCT 在肺硬化性血管瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集 2008 年 8 月 ～2013 年 6 月經(jīng)病理證實(shí)的肺硬化性血管瘤患者共 19 例，女性 18 例，男性 1 例，年齡 20～72歲，平均 52.5 歲。其中 1 例因“咳嗽 7 月余，痰中帶血 3 天”入院，4例因“胸悶胸痛或咳嗽咳痰”胸部不適入院，7例因其他原因入院檢查發(fā)現(xiàn)，7例為體檢發(fā)現(xiàn)。19例病理均證實(shí)為肺硬化性血管瘤，隨訪3個月到3年半，觀察有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 檢查方法

9例患者行CT平掃，2例行CT直接增強(qiáng)掃描，8例行CT 平掃及 CT 增強(qiáng)掃描。采用 Siemens SOMATOM Emotion 16 和 Siemens Biograph Sensation 16 排螺旋 CT 掃描，掃描參數(shù)為 ：120 kV，160 mAs，掃描時間為 0.75 s/r，層厚 5 mm，層間距 5 mm，螺距 1.15。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注射非離子型對比劑 75 mL（300 mg/mL），流速 2.5 mL/s，延遲 30 s掃描。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)分析

對 1.5 mm 薄層重建及多平面重組（MPR）分析，由2位高年資影像科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下對 19例圖像進(jìn)行分析。主要對病灶分布、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)特征、增強(qiáng)特征、病灶與胸膜關(guān)系及有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大等進(jìn)行分析。其中 “貼邊血管征”定義為病灶周圍明顯強(qiáng)化的曲線樣血管影或斷面血管影 ；“空氣新月征”定義為腫塊周圍新月形或半月形的無肺紋理區(qū)域 ；“暈征”定義為病灶周圍環(huán)形或半環(huán)形的磨玻璃密度區(qū)域。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

19例均為單側(cè)單發(fā)肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)、腫塊影，病灶直徑8～67 mm，平均直徑 23 mm，右肺 12 例（其中上葉 2 例、中葉 7 例、下葉 3 例），左肺 7 例（其中上葉 4 例、下葉 3 例），4 例有跨葉間胸膜生長 ；10 例病灶密度較均勻， 4 例病灶內(nèi)部見多發(fā)小斑片狀囊性變低密度影（圖 1），8 例病灶內(nèi)見鈣化灶（圖 2）；4例見淺分葉，其中1例可見深分葉并伴有胸膜牽拉凹陷（圖 3）；在測量區(qū)域剔除鈣化區(qū)后，平掃病灶 CT值在 16～50 Hu 之間，平均 CT 值約 36.3 Hu，增強(qiáng)掃描后 CT值在 39～73 Hu 之間，平均 CT 值約 61.0 Hu，最大強(qiáng)化凈值 37 Hu，均為輕到中度強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描 10 例中有 8 例顯示貼邊血管征（圖 4）；病灶與周圍組織分界清，其中 4例病灶周圍見斑片狀滲出影，3例見空氣新月征（圖 3）；所有病灶均未見毛刺、空洞及暈征，未見胸腔積液，未見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大；2例同側(cè)肺不同肺葉合并肺癌，1例合并胸腺瘤。

圖1 女性51歲，左肺下葉PSH。橫斷位肺窗（A）顯示左肺下葉左心緣旁圓形腫塊，直徑44 mm；縱隔窗（B）顯示腫塊內(nèi)部可見多發(fā)低密度灶。

圖2 女性48歲，右肺中葉PSH。橫斷面肺窗（A）顯示右肺中葉光滑圓形小結(jié)節(jié)，直徑9 mm；橫斷位縱隔窗（B）顯示病灶主要為均勻軟組織密度，邊緣見斑點(diǎn)狀鈣化灶。

圖3 女性54歲，左肺上葉PSH。橫斷位肺窗（A、B）顯示左肺上葉深分葉腫塊，長徑33 mm，鄰近胸膜牽拉凹陷，周圍可見空氣新月征；橫斷位縱隔窗（C、D）顯示病灶呈密度不均勻深分葉腫塊。

圖4 女性20歲，右肺中葉PSH。增強(qiáng)掃描橫斷位（A）顯示腫塊上方右上肺靜脈受壓，呈環(huán)狀強(qiáng)化；增強(qiáng)掃描橫斷位（B）周邊可見弧形受壓強(qiáng)化血管，即貼邊血管征。

2.2 術(shù)前診斷

術(shù)前 11 例影像學(xué)診斷為 PSH，1 例考慮神經(jīng)內(nèi)分泌癌，3例考慮肺癌，2例考慮肺轉(zhuǎn)移灶，2例考慮錯構(gòu)瘤，定位診斷準(zhǔn)確率為 100%，定性診斷準(zhǔn)確率為 68%。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪3個月到3年半不等，19例患者手術(shù)后均未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

WHO 定義[2]肺硬化性血管瘤是一種具有一系列特征性組織學(xué)所見的肺腫瘤，包括實(shí)性、乳頭狀、硬化性和出血性組織結(jié)構(gòu)，病理學(xué)檢查可見增生的 II型肺泡細(xì)胞被覆在乳頭狀結(jié)構(gòu)的表面。PSH 一直被認(rèn)為是一種少見的肺良性腫瘤，最初因 PSH 具有血管瘤樣特征認(rèn)為其為血管來源[3]，后認(rèn)為它是非特異炎癥所致的肺內(nèi)瘤樣增生病變，又稱為肺細(xì)胞瘤或假乳頭型及硬化性血管瘤型肺炎性假瘤。但是近年來多篇文獻(xiàn)報道 PSH 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及多發(fā)病灶等病例[4-6]，Schiergens 等亦首次報道了 1 例 PSH 與遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌相關(guān)性[7]，均提示 PSH 有潛在或低度惡性可能。最近的觀點(diǎn)認(rèn)為 PSH 是一種來自原始呼吸上皮的良性腫瘤或很低級別的腫瘤[8]。

PSH 多發(fā)生于中年女性，西方國家少見，在東亞其發(fā)病率高，與類癌的發(fā)病率相似。本組 19病例中，僅1例為男性，女性患者比例為 94.7%，平均年齡 52.5 歲，其表現(xiàn)與報道類似。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn) PSH 的重要手段，PSH 患者發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)無明顯臨床癥狀，本組中少數(shù)病例出現(xiàn)的胸部癥狀，考慮為腫塊本身壓迫、阻塞作用所致，僅1例是因?yàn)槟[塊牽拉作用所致“胸悶、胸痛”。

PSH 的 CT 表現(xiàn)具有肺良性腫瘤的特征，CT 平掃多表現(xiàn)為肺內(nèi)密度均勻的孤立結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣光滑，境界清晰，可有分葉，病灶密度多均勻，內(nèi)部可有鈣化或低密度灶，腫瘤周圍偶見空氣新月征[9]。本組均為類圓形腫塊或結(jié)節(jié)，3例見淺分葉，1例見深分葉，10例病灶內(nèi)部密度均勻，4例病灶內(nèi)部見低密度灶，8例病灶內(nèi)見鈣化灶，3例見空氣新月征；所有病灶均未見毛刺、空洞，未見胸腔積液，縱隔及肺門淋巴結(jié)未見明顯腫大。部分文獻(xiàn)有報道的 “暈征”[10-11]在本組病例中未見顯示。19 例病例中僅 1 例出現(xiàn)深分葉并且伴有臨近胸膜牽拉的類似惡性腫瘤征象，影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌無法區(qū)分，最終結(jié)合免疫組化檢查考慮為硬化性血管瘤，考慮該例 PSH 病灶存在低度惡性可能，細(xì)胞異型性較為明顯，接近肺癌細(xì)胞生物學(xué)特性，亦符合與病惡性灶相似的影像特點(diǎn)[12]，該例患者術(shù)后隨訪 3 年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化及貼邊血管征。多層螺旋CT 動態(tài)增強(qiáng)掃描對 PSH 具有很高的診斷價值， Chung 等[13]分析動態(tài)增強(qiáng)掃描下 PSH 的強(qiáng)化表現(xiàn)與其病理成分之間的關(guān)系，提出血供豐富的血管瘤樣區(qū)和乳頭區(qū)表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，而血供較少的實(shí)性區(qū)和硬化區(qū)呈輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯 ；而大多數(shù) PSH 至少包括 3 種病理成分，除了個別實(shí)性成分比重較大的瘤體強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時間較遲且強(qiáng)化程度較低；腫瘤的強(qiáng)化方式及程度與瘤體的成分及大小有關(guān)，＜ 30 mm 的 PSH 內(nèi)部血管及乳頭樣結(jié)構(gòu)分布多而均勻，故呈明顯均勻強(qiáng)化，＞ 30 mm 的 PSH 因瘤體內(nèi)產(chǎn)生較多的纖維化、出血和囊變 , 故呈不均勻強(qiáng)化。本組 10 例增強(qiáng)掃描病例僅顯示輕到中度強(qiáng)化，考慮到本組增強(qiáng)掃描均為快速注射造影劑后延遲 30 s掃描，而文獻(xiàn)中顯示瘤體峰值時間在 42～83 s 之間，未到強(qiáng)化峰值時間。PSH 作為偏良性腫瘤，對周圍的血管結(jié)構(gòu)可有壓迫或推移作用，從而產(chǎn)生腫瘤周圍受壓迫血管呈環(huán)狀強(qiáng)化，即“貼邊血管征”，本組 10 例增強(qiáng)掃描中8例顯示此征象，該征象有助于本病診斷。

由于 PSH 多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，本組 19 例中有 8 例因病灶出現(xiàn)分葉、鈣化、合并肺癌等因素而誤診，需與肺癌、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤、類癌、Castleman 病等鑒別。肺癌的邊緣多不規(guī)則 , 多有分葉、毛刺、胸膜凹陷征等征象；結(jié)核球好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段，多伴衛(wèi)星灶，增強(qiáng)呈環(huán)形或無強(qiáng)化；錯構(gòu)瘤內(nèi)爆米花樣鈣化及脂肪密度是其特征性表現(xiàn)；炎性假瘤多有肺部感染史，病灶密度不均，邊緣不光滑，鄰近胸膜肥厚粘連；類癌好發(fā)于肺段以上支氣管，周圍型少見，臨床可有類癌綜合征表現(xiàn)；Castleman 病好發(fā)生于肺門，可出現(xiàn)鈣化，鈣化多位于病灶中央?yún)^(qū)，呈粗大的向外放射狀分布的分支狀鈣化，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。

綜上所述，PSH 多發(fā)生于中年女性，無典型的臨床表現(xiàn)，CT平掃多表現(xiàn)為肺內(nèi)境界清晰孤立結(jié)節(jié)，邊緣光滑，內(nèi)部可見鈣化斑，可跨葉間胸膜生長，CT增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化及延時強(qiáng)化，“空氣新月征”及“貼邊血管征”對本病的診斷具有較高特異性，有助于本病的診斷。MSCT 薄層及 MPR 可清晰的顯示 PSH 的形態(tài)學(xué)及結(jié)構(gòu)特征，在 PSH 的定位及定性診斷中具有很高的臨床應(yīng)用價值。

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Diagnostic Value of MSCT in Diagnosis of Pulmonary Sclerosing Hemangioma

WANG Tong-xing1, XU Hui1, SUN Jin2, XIE Guang-hui1, YIN Xin-dao1
1. Department of Medical Imaging, Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing First Hospital, Nanjing Jiangsu 210006, China; 2. Department of PET/CT, First Aff i liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China

ObjectiveTo discuss the clinical application value of multi-slice spiral CT (MSCT) in diagnosis of pulmonary sclerosing hemangioma (PSH).MethodsMSCT features and preoperative diagnostic accuracy were retrospectively analyzed of 19 patients with pathologically proven PSHs after surgery. 9 patients were performed with routine CT scan, 2 patients were performed with directly enhanced CT scan, and 8 patients were performed with routine and enhanced CT scan. Finally, thin layer reconstruction and multiplanar reformation(MPR) were conducted to the images.ResultsAll of 19 images in our study presented solitary pulmonary nodules or masses with a mean diameter of 23 mm and equal distribution. 8 patients (42.1%) had calcif i cations. 4 images (21.1%) had lobulations. 3 images (15.8%) had air meniscus signs. 4 images (21.1%) showed the tendency to grow across the pleural membranes. And only one image (5.26%) showed pleural indentation sign. 8 images (80%) conducted with enhanced CT scan showed vascular welt signs. The preoperative localization diagnosis accuracy rate was 100% and the preoperative qualitative diagnostic accuracy rate was 68% in this group.ConclusionThe morphological and structural features of PSH can be seen clearly in MSCT thin layer and MPR. And welt vessel signs can be helpful to the diagnosis of PSHs. MSCT has high clinical application value in the diagnosis of PSH.

multi-slice spiral CT; pulmonary sclerosing hemangioma; lung neoplasm; tomography

R197.39；TH774

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.12.002

1674-1633(2014)12-0005-03

2014-08-16

2014-10-09

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（81202032）。

殷信道，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。

通訊作者郵箱：y．163yy@163．com