屠強(qiáng)++徐寧

摘要：文章介紹了在電子病歷系統(tǒng)上開發(fā)臨床路徑的流程設(shè)計(jì)，將臨床路徑系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)交互，強(qiáng)調(diào)電子病歷系統(tǒng)是病歷質(zhì)控和臨床路徑管理的重要手段。探討基于電子病歷的臨床路徑對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)控的影響。

關(guān)鍵詞：電子病歷；臨床路徑；內(nèi)涵質(zhì)控；信息交互

中圖分類號(hào)：TP315 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2014）18-4161-02

電子病歷是一個(gè)基于HIS（Hospital Information System）系統(tǒng)的高度信息集成系統(tǒng)，病歷中的各種信息都是基于HIS系統(tǒng)采集的，它的發(fā)展是與臨床信息系統(tǒng)緊密相連的。隨著醫(yī)院的發(fā)展，合理快速地提高醫(yī)院信息化程度是其發(fā)展的正確方向，其中電子病歷的應(yīng)用在醫(yī)院信息化乃至醫(yī)院發(fā)展中又起到了非常重要的作用。隨著信息社會(huì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)院管理系統(tǒng)的發(fā)展，醫(yī)院管理者通過(guò)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)最大程度的實(shí)現(xiàn)了對(duì)病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高了質(zhì)控效率，降低了管理成本。但是病歷系統(tǒng)本身不是萬(wàn)能的，尤其在病歷質(zhì)量控制上病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面已逐漸成為主要矛盾[1]。基于電子病歷的臨床路徑管理系統(tǒng)在解決這個(gè)問(wèn)題上起著很大的作用，如何將電子病歷系統(tǒng)和臨床路徑系統(tǒng)相結(jié)合以達(dá)到真正意義上的病歷質(zhì)量控制建設(shè)和完善電子化臨床路徑系統(tǒng)是我們面對(duì)的主要問(wèn)題。

1 電子病歷信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息化建設(shè)首先應(yīng)確立以電子病歷為核心的設(shè)計(jì)思路，形成以其為核心的智能集成的臨床信息系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上拓展醫(yī)生站系統(tǒng)、護(hù)士站系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)和檢查系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化的整合、開發(fā)、信息共享[2]，充分發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)的資源優(yōu)勢(shì)，合理利用信息資源，為醫(yī)院信息的后期挖掘和數(shù)據(jù)檢索工作創(chuàng)造良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以與區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)相結(jié)合建立病人檔案系統(tǒng)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可以共享病人信息，這樣就避免重復(fù)檢查過(guò)度醫(yī)療。為了滿足未來(lái)區(qū)域共享的需要，前提是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)這一特性，嚴(yán)格執(zhí)行《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫規(guī)范》，建立基于結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，提供具有以下特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)：提供決策信息功能；具有結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)；共享病人入院信息；監(jiān)控病歷書寫過(guò)程；提高醫(yī)療質(zhì)量管理是我們的最終目的。

2 臨床路徑系統(tǒng)

臨床路徑（Clinical Pathway， CP）是針對(duì)某一疾病病種建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、提高質(zhì)量的作用。整個(gè)診療程序是一個(gè)次序性和時(shí)序性的綜合模式的應(yīng)用， 能使病人從入院到出院整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的診療環(huán)節(jié)、住院時(shí)間和治療費(fèi)用得到有效控制，并能與醫(yī)院信息系統(tǒng)充分整合，實(shí)現(xiàn)信息交互[3]。

真正的臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)具備變異情況和偏離機(jī)制，變異的記錄與分析對(duì)于改進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)和更好地利用臨床路徑具有重要參考意義。因此，臨床路徑不僅要記錄患者所接受的醫(yī)療服務(wù)和診療執(zhí)行過(guò)程，還要記錄變異情況，包括變異的內(nèi)容、理由、結(jié)果以及為此采取的措施。

3 電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)功能的結(jié)合起到的管理作用

3.1病歷內(nèi)涵存在的問(wèn)題

雖然電子病歷系統(tǒng)有著強(qiáng)大的信息技術(shù)功能，可以在一定程度上實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控[4]，提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)院管理成本，但是電子病歷系統(tǒng)本身也存在一定的問(wèn)題，根據(jù)我們醫(yī)院電子病歷實(shí)施情況來(lái)看，不少醫(yī)生大量的復(fù)制，粘貼和抄襲從而造成了同一種病歷但是內(nèi)容不盡相同，極易產(chǎn)生丙級(jí)電子病歷。病歷的內(nèi)涵質(zhì)量取代了格式、時(shí)限成本電子病歷的首要問(wèn)題[5]?；陔娮硬v系統(tǒng)的臨床路徑可以有效的解決病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制的問(wèn)題，從而達(dá)到提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的效果。如何建立電子化的臨床路徑是我們思考的問(wèn)題，怎么樣將電子病歷和臨床路徑有效的結(jié)合[6]，是我們將要介紹的。

3.2電子化臨床路徑

電子病歷作為臨床路徑的有效載體，他們之間的關(guān)系是緊密相連的，電子病歷的推廣和使用使得臨床路徑的管理更為便捷。臨床路徑的實(shí)施離不開電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)的支撐。臨床路徑管理所涉及的提醒、變異管理、評(píng)估統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)都依賴于臨床數(shù)據(jù)的分析和監(jiān)控，其中有些數(shù)據(jù)是從電子病歷中取到的。電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)信息分析可以為臨床路徑制定提供相應(yīng)的依據(jù)，進(jìn)而優(yōu)化臨床路徑使其更適合相應(yīng)的病人，對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和醫(yī)院管理體系而言，臨床路徑和電子病歷的結(jié)合可以更有利于其發(fā)展，兩者系統(tǒng)結(jié)合由系統(tǒng)框架圖1所示。

3.3電子化臨床路徑實(shí)施管理效果

基于以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，自動(dòng)將進(jìn)入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用[7]、差異率、完成率、單病種指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并自動(dòng)生成各種報(bào)表，大大降低了醫(yī)生手工填寫的工作量，也為管理部門評(píng)價(jià)、監(jiān)督、管理、改進(jìn)臨床路徑提供了依據(jù)。電子病歷和臨床路徑相輔相成，電子病歷系統(tǒng)的信息有助于臨床路徑的優(yōu)化和選擇、變異及分析。臨床路徑的使用過(guò)程就是自動(dòng)生成病歷信息的過(guò)程，而且對(duì)病情患者的記載更加系統(tǒng)化、科學(xué)化，對(duì)于科研方面電子病歷有著更為重要的意義。

當(dāng)前臨床路徑和電子病歷系統(tǒng)的結(jié)合已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，臨床路徑中嵌入電子病歷可以更好的發(fā)揮系統(tǒng)以下優(yōu)點(diǎn)：1）它是提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要手段，其本身是一個(gè)包含治療方案、檢查方法、評(píng)估方案的綜合系統(tǒng)，它對(duì)變異的追蹤、分析、討論、記錄成為醫(yī)生書寫病歷的主要參考，并引導(dǎo)醫(yī)生提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。從系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)說(shuō)，電子化臨床路徑管理系統(tǒng)必然成為提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要形式。2）電子病歷和臨床路徑系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，有效的降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的效益[8]，使得醫(yī)院的管理優(yōu)勢(shì)、管理效率、職能規(guī)范化得到了進(jìn)一步的提升。以電子病歷為核心的臨床路徑系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)管理的系統(tǒng)化、智能化，可以達(dá)到路徑可配置、過(guò)程可控制、效果可評(píng)估的目的，是臨床路徑管理對(duì)信息化的基本要求。

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