徐新獻(xiàn)

糖尿病，通常分為2種——1型和2型，不過(guò)這只是通常情況下，因?yàn)槭聦?shí)上，糖尿病還有第三種——孕產(chǎn)婦特有的妊娠糖尿病，還有第四種——肝源性糖尿病。

為什么肝病會(huì)引起糖尿病呢？

因?yàn)楦闻K是糖類(lèi)代謝的主要場(chǎng)所，對(duì)維持血糖水平的相對(duì)穩(wěn)定起著重要作用。一旦病變，很容易引起糖代謝障礙。肝源性糖尿病為繼發(fā)性糖尿病，多繼發(fā)于慢性肝炎、肝硬化，臨床上以餐后高血糖和糖耐量減退為特征。據(jù)報(bào)道，慢性肝病患者約50%～80%存在糖耐量減低，20%～30%最終發(fā)展成糖尿病。

不過(guò)需要注意，肝源性糖尿病雖然也是糖尿病，但其診治與原發(fā)性糖尿病（如2型糖尿?。┯泻艽髤^(qū)別，需要加以認(rèn)識(shí)和區(qū)別。

病因有5條

1.胰島素抵抗（通俗地講就是對(duì)胰島素不敏感）：胰島素抵抗是肝病患者糖耐量異常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。隨著胰島素抵抗的發(fā)展，胰島β細(xì)胞不能相應(yīng)增加足夠的胰島素分泌，最終導(dǎo)致其功能衰竭。

2.高胰島素血癥：機(jī)體在正常情況下50%～80%的胰島素需經(jīng)肝臟清除。肝病時(shí)肝細(xì)胞數(shù)目減少，胰島素滅活也自然減少；同時(shí)側(cè)支循環(huán)使部分胰島素可繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，造成“高胰島素血癥”。高胰島素水平可引起外周組織胰島素受體數(shù)目的減少以及與胰島素的親和力的降低。

3.慢性肝病患者糖負(fù)荷處理能力低下：發(fā)生慢性肝病時(shí)，肝及外周組織攝取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高，而肝糖原合成能力下降，糖原儲(chǔ)備不足，故空腹血糖相對(duì)降低。

4.升糖激素增多：肝臟是一些升糖激素的滅活場(chǎng)所，這些激素包括生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等，慢性肝病肝功能減退引起這些激素降解減少，促進(jìn)血糖升高。

5.營(yíng)養(yǎng)因素：慢性肝病患者長(zhǎng)期高糖飲食或靜脈輸注大量葡萄糖可能過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞使之衰竭，缺鉀、缺鋅可使胰島β細(xì)胞變性而至糖耐量減弱。此外，由于慢性肝病患者多伴有消化吸收不良，致使體內(nèi)缺鋅、缺鉀，也影響糖耐量。

肝源性與原發(fā)性，有何不同

肝源性糖尿病按發(fā)病率由高到低分別為肝硬化、慢性肝炎和慢性重癥肝炎，多發(fā)于男性，以中老年較多見(jiàn)，這可能與肝病多見(jiàn)于男性有關(guān)。

肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或輕度升高而餐后血糖明顯升高為特征，癥狀輕重不一，常被原發(fā)肝病的癥狀及體征所掩蓋，與原發(fā)性糖尿病相比，典型的“三多一少”癥狀（多飲、多食、多尿、體重減少）不明顯，神經(jīng)病變及血管并發(fā)癥的發(fā)病率也較原發(fā)性糖尿病低，極少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性代謝并發(fā)癥。

另外，部分患者在積極治療原發(fā)肝病和飲食控制后，糖尿病可恢復(fù)正常，這也是與原發(fā)性糖尿病的區(qū)別。

診斷：看實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

肝源性糖尿病常常通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確診斷。在診斷肝源性糖尿病時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）在糖尿病發(fā)生之前有明確的肝病史，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生。

（2）無(wú)糖尿病既往史和家族史，糖尿病癥狀輕或無(wú)，多無(wú)糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥。

（3）有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)、血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)。

（4）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：若OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）結(jié)果顯示空腹血糖正?；蜉p度升高，餐后2小時(shí)血糖不低于11.1 mmol/L可確診糖尿?。豢崭寡歉哂?.8 mmol/L，而餐后2小時(shí)血糖低于11.1 mmol/L則診斷為糖耐量減退。對(duì)于不能做OGTT的患者，應(yīng)經(jīng)常測(cè)定空腹和餐后血糖，以求早期診斷糖尿病。

（5）胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲，血清C肽釋放試驗(yàn)一般正?；蛳陆?，C肽與胰島素的比值明顯下降。故通過(guò)OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)可初步鑒別肝源性糖尿病和2型糖尿病。

（6）血糖和糖耐量的變化與肝功能的改變相關(guān)。

（7）需排除原發(fā)性糖尿?。ㄓ绕涫?型糖尿?。┘按贵w、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病。

治療：雙管齊下，早用胰島素，不用口服藥

1.飲食：飲食療法是肝源性糖尿病的基礎(chǔ)療法。肝病患者的治療一般需要高熱量，而補(bǔ)充的糖分（碳水化合物）較多對(duì)于肝源性糖尿病患者來(lái)說(shuō)更易加重病情，故宜少食含糖分較多的食物，宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物（如雞蛋、魚(yú)肉、豆制品、水果，蔬菜等），控制碳水化合物的攝入，同時(shí)可予以補(bǔ)充支鏈氨基酸及微量元素。

對(duì)于肝源性糖尿病患者來(lái)說(shuō)，熱量不能控制過(guò)嚴(yán)，以免造成蛋白質(zhì)分解，影響肝細(xì)胞修復(fù)，一般每日每公斤體重25～30千卡。在合理控制總熱量的前提下，應(yīng)適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，通常碳水化合物應(yīng)占總熱量55%～60%。在蛋白方面，高蛋白飲食對(duì)糖尿病和肝病均有利，一般以動(dòng)物性蛋白質(zhì)為主。脂肪攝入過(guò)多易誘發(fā)脂肪肝，而且影響糖原合成，加重糖尿病，因此脂肪攝入總量不能超過(guò)總熱量的25%。

2.適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉：適量的運(yùn)動(dòng)可以改善外周組織對(duì)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化，有利于更好地控制血糖，改善糖耐量異常。一般應(yīng)選擇輕體力的有氧運(yùn)動(dòng)作為主要鍛煉項(xiàng)目，每日1次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。另外，運(yùn)動(dòng)鍛煉在餐后2小時(shí)后進(jìn)行為宜。

3.積極治療肝病：對(duì)于肝炎及肝硬化患者應(yīng)積極給予保肝治療，使肝功能恢復(fù)正常，也可使肝源性糖尿病有所好轉(zhuǎn)。在肝病治療過(guò)程中需注意避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用利尿劑。對(duì)乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病還要進(jìn)行抗病毒治療。

4.盡早應(yīng)用胰島素控制血糖：肝源性糖尿病患者的空腹血糖顯著低于2型糖尿病患者，以餐后高血糖為特征，胰島素治療效果較好。對(duì)于患有慢性肝病的肝源性糖尿病患者，應(yīng)盡早使用胰島素治療。胰島素不但能促使肝糖原的儲(chǔ)存，降低血糖，而且在蛋白質(zhì)的合成和脂質(zhì)的代謝過(guò)程都發(fā)揮著重要作用。故在肝損害時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持用胰島素治療，待肝病治愈后，再根據(jù)胰島功能的情況選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委煛?/p>

注意：肝源性糖尿病與原發(fā)性糖尿病在胰島素的使用方法上不盡相同。

5.原則上應(yīng)禁用口服降糖藥：因?yàn)榛请孱?lèi)藥物可致肝損害，雙胍類(lèi)藥物易引起乳酸酸中毒，其中一些對(duì)肝功能影響小的磺脲類(lèi)藥物如格列齊特、格列美脲，輕癥患者可酌情使用。α-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖，可延緩和減少腸道內(nèi)糖吸收，對(duì)肝功能影響小，能使餐后血糖曲線(xiàn)平緩，病情較輕患者可以應(yīng)用，但應(yīng)注意對(duì)有消化吸收功能障礙者可加重腹脹癥狀。另外，有研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖可致血氨增高，故嚴(yán)重肝炎、肝硬化患者需慎用。

6.其他治療：針對(duì)極少數(shù)胰島素治療無(wú)效的難治病例，可否行胰腺移植、胰島細(xì)胞移植或是肝移植，尚需進(jìn)一步研究。endprint