李雄+吳明霞+張愛(ài)華

對(duì)克恩伯格人格組織現(xiàn)有的四個(gè)評(píng)估測(cè)量工具進(jìn)行介紹。通過(guò)對(duì)國(guó)外研究現(xiàn)狀的回顧，發(fā)現(xiàn)不同研究者采用不同的研究工具，得出的研究結(jié)論存在差異。各測(cè)量工具的信度一般都能得到保證，效度卻存在差異，主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)效度與克恩伯格人格組織模型不一致。然而，各測(cè)量結(jié)論與臨床病理癥狀相關(guān)。人格組織的測(cè)量對(duì)病理人群的篩查和心理治療效果的評(píng)估有積極作用，但各類測(cè)量工具的效度問(wèn)題需進(jìn)一步完善。

人格障礙精神分析克恩伯格人格組織心理測(cè)量一、引言

一個(gè)人習(xí)慣性的思維方式、情感特征、外顯行為等固有模式被簡(jiǎn)稱為人格。然而，當(dāng)個(gè)體的思維、情感、行為在成年期以后顯著地偏離所處的社會(huì)文化，對(duì)社會(huì)功能造成影響和破壞，就稱為人格障礙。人格障礙在《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM)診斷系統(tǒng)中，一直是以不同的臨床癥狀為診斷依據(jù)，這使得人格障礙在DSM框架下一直飽受爭(zhēng)議，研究者稱人格障礙的分類與診斷僅僅是基于臨床觀察和描述，缺乏實(shí)證依據(jù)及理論基礎(chǔ)作為支撐。因此，以維度模型作為人格障礙研究的新范式開始涌現(xiàn)。

美國(guó)當(dāng)代精神分析學(xué)家克恩伯格(Otto Friedmann Kernberg)試圖彌補(bǔ)DSM人格障礙診斷無(wú)理論化的不足，在心理動(dòng)力學(xué)框架下提出了人格組織(Personality Organization，PO)維度模型，認(rèn)為人格障礙臨床所觀察到的外顯行為依據(jù)潛在的人格結(jié)構(gòu)差異有不同的含義，要充分理解人格的病理學(xué)關(guān)系，應(yīng)該檢驗(yàn)外顯行為的主觀體驗(yàn)和潛在人格組織的關(guān)系。對(duì)人格障礙的診斷，既應(yīng)該評(píng)估外顯行為，又要考慮內(nèi)在人格組織。

二、克恩伯格人格組織模型

克恩伯格人格組織理論模型包括三個(gè)維度：(1)真實(shí)性檢驗(yàn)；(2)自體與客體的區(qū)分及整合(身份認(rèn)同)；(3)防御機(jī)制。對(duì)三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，從而將人格組織劃分為神經(jīng)癥性人格組織、邊緣人格組織、精神病性人格組織，三類人格組織在心理障礙嚴(yán)重程度及功能損害上依次加重。

神經(jīng)癥性人格組織處在三類人格組織中最健康的水平，具備完好的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力，一致性的自體、客體表征，成熟的防御機(jī)制。因此，神經(jīng)癥性人格組織的個(gè)體沒(méi)有病理性的幻覺(jué)與妄想，能夠克服“分裂”，社會(huì)功能穩(wěn)定。對(duì)自己和他人不會(huì)在“愛(ài)”與“恨”“好”與“壞”中跌蕩起伏，自己和他人的表征也能穩(wěn)定一致。遭遇挫敗和壓力時(shí)，能夠用較成熟理性的方式應(yīng)對(duì)內(nèi)在的恐懼與焦慮，生活中具備積極的娛樂(lè)精神和豐富的創(chuàng)造能力。

邊緣人格組織的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力在不遭受應(yīng)激創(chuàng)傷的前提下，一般能保存完好。然而自體、客體的表征卻是紊亂的。因此情緒時(shí)常起伏不定，人際關(guān)系緊張，社會(huì)功能受損。為了保護(hù)紊亂虛弱的自我，邊緣人格組織的個(gè)體時(shí)常使用基于“分裂”的原始防御機(jī)制，包括原始否認(rèn)，投射性認(rèn)同、原始的理想化貶低化、全能感等。

精神病性人格組織意味著嚴(yán)重紊亂的人格結(jié)構(gòu)，包括嚴(yán)重受損的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，不連續(xù)、不穩(wěn)定、紊亂的自體與客體表征，原始的防御機(jī)制?，F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ膿p害使得他們時(shí)常聲稱自己能感覺(jué)其他人認(rèn)為不存在的事物，認(rèn)為自己被控制、被迫害，或者擁有至高無(wú)上的權(quán)力和能力。缺乏明確清晰的自我意識(shí)，自己和他人之間的界限模糊，對(duì)自己的經(jīng)驗(yàn)和看法很難區(qū)分到底是源于現(xiàn)實(shí)世界還是源于內(nèi)心的想象。因此，他們很難應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)壓力和危機(jī)，社會(huì)功能嚴(yán)重受損。

三、現(xiàn)有人格組織測(cè)量工具

基于克恩伯格人格組織的測(cè)量工具，主要是自陳量表和訪談兩種形式。

1.人格組織量表(Inventory of Personality Organization，IPO)

IPO由Oldham于1985年編制，共155題，臨床僅使用其中57題，另外98題應(yīng)用于人際關(guān)系的測(cè)量。57題包含克恩伯格人格組織模型的三個(gè)維度，即真實(shí)性檢驗(yàn)、身份認(rèn)同、防御機(jī)制。被試對(duì)每一項(xiàng)目進(jìn)行5點(diǎn)評(píng)分 (1=從不、2=偶爾、3=有時(shí)、4=經(jīng)常、5=總是)。

Lenzenweger, Clarkin等和 Normandin, Sabourin 等的研究中，57題的IPO有著滿意信度。然而，Lenzenweger對(duì)項(xiàng)目水平的驗(yàn)證性因素分析結(jié)果僅支持克恩伯格人格組織結(jié)構(gòu)中的兩因素：身份認(rèn)同和防御機(jī)制，不含真實(shí)性檢驗(yàn)。Normandin的結(jié)論卻與克恩伯格人格組織模型三維度相吻合。Smits, Vermote等的研究結(jié)論也只有兩因素，身份認(rèn)同和防御機(jī)制合并成了一個(gè)因素，另一因素為真實(shí)性檢驗(yàn)，量表項(xiàng)目從57題減少到41題(IPO-R) 。

因素分析結(jié)果不一致，Berghuis, Kamphuis等2009年修訂出了83題荷蘭IPO-NL，含五個(gè)維度，除原57題的臨床量表三維度(身份認(rèn)同、防御機(jī)制，真實(shí)性檢驗(yàn))，還增加2001年Clarkin新發(fā)展的兩個(gè)附加量表(維度)——攻擊性、道德價(jià)值觀。五個(gè)維度的結(jié)果分析得到四個(gè)因素，分別命名為：(1)病理人格共同因素(general personality pathology)，含原量表中的身份認(rèn)同、防御機(jī)制、道德價(jià)值觀；(2)真實(shí)性檢驗(yàn)；(3)攻擊性；(4)施虐性(sadistic)。83題版本的IPO在日本學(xué)者Igarashi，Kikuchi等的測(cè)驗(yàn)結(jié)果中顯示了與英文原版五維度的一致。經(jīng)過(guò)修訂，日文版的IPO為37題(臨床量表24題，附加量表13題) 。

最近，Zimmermann，Benecke等將IPO修訂為僅16題的IPO-16，Verreault，Sabourin 等將IPO修訂為20題的IPO-20，因素分析結(jié)果均支持身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)三維度。

IPO是最早用于評(píng)估人格組織的工具，現(xiàn)有實(shí)證研究中，各國(guó)的研究者更多地聚焦于結(jié)構(gòu)效度的研究，然而研究結(jié)論始終存在差異。

2.人格組織診斷表(Personality Organization Diagnostic Form，PODF)

為了克服IPO臨床應(yīng)用的不足，Diguer, Normandin于1996年編寫出了同樣是基于克恩伯格人格組織理論的PODF。PODF包含16題，每一題的描述僅“有”和“無(wú)”兩個(gè)選項(xiàng)，評(píng)估人格組織中身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)以及客體關(guān)系，一共4個(gè)維度。Hébert，Diguer等在肯定PODF信度和效度的同時(shí)，提出了改進(jìn)建議，認(rèn)為需要增加神經(jīng)癥相關(guān)內(nèi)容、評(píng)分方式改為L(zhǎng)ikert量表、調(diào)整測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目以增加結(jié)構(gòu)效度等。Gamache，Laverdièred等也認(rèn)為該版本的測(cè)量結(jié)果只能篩選出精神病性人格組織和邊緣人格組織，不能根據(jù)被試反應(yīng)對(duì)神經(jīng)癥性人格組織和正常人群體進(jìn)行區(qū)分——測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)在沒(méi)有反映出身份認(rèn)同紊亂和原始防御機(jī)制時(shí)，測(cè)驗(yàn)結(jié)果會(huì)自然地把被試描述成自體整合和成熟的防御機(jī)制。因此，需要增加對(duì)神經(jīng)癥性人格組織和正常人群進(jìn)行區(qū)分的項(xiàng)目。

Gamache，Laverdièred等2009年將PODF作了以下幾方面修訂：(1)新增11題測(cè)量神經(jīng)癥性人格組織和正常人群的項(xiàng)目，其中6題測(cè)量人格的整合度、5題測(cè)量神經(jīng)癥性防御機(jī)制和成熟的防御機(jī)制；(2)大部分的回答選項(xiàng)由“有”和“無(wú)”兩點(diǎn)記分改為0-3的四點(diǎn)評(píng)定(0=沒(méi)有、1=很少、2=有時(shí)、3=經(jīng)常)；身份認(rèn)同項(xiàng)目評(píng)分從-3到3，從身份認(rèn)同紊亂到身份的整合。另外，對(duì)一些測(cè)量?jī)?nèi)容進(jìn)行調(diào)整(如防御機(jī)制) 。通過(guò)合并和刪除，新修訂的PODF題目為21題，包括身份認(rèn)同、防御機(jī)制(含原始、成熟防御機(jī)制)、真實(shí)性檢驗(yàn)、客體關(guān)系四個(gè)維度。信度方面，除成熟防御機(jī)制維度較差外，其他維度都大致在“好”的水平。探索性因素分析結(jié)果僅將人格組織區(qū)分為邊緣——神經(jīng)癥性人格組織連續(xù)體(Borderline-neurotic continuum)和精神病性人格組織。同時(shí)效度(concurrent validity)方面，根據(jù)PODF評(píng)分和心理治療師診斷，除真實(shí)性檢驗(yàn)維度“一般”，其它維度都在“好”到“優(yōu)秀”水平。另外，聚合效度(Convergent validity)、內(nèi)部一致性、內(nèi)部相關(guān)都在可接受范圍。

endprint

2009的PODF在克恩伯格人格組織模型基礎(chǔ)上新增了客體關(guān)系維度，防御機(jī)制維度區(qū)分了原始防御機(jī)制和成熟防御機(jī)制兩部分，使得PODF的評(píng)估內(nèi)容相對(duì)于IPO更加全面。由于克恩伯格對(duì)人格組織的劃分是基于心理病理學(xué)，使IPO用于非臨床人群時(shí)無(wú)法將普通人群與病理人群區(qū)分。PODF在的最新修訂中增加了正常人群的項(xiàng)目能較好彌IPO的不足，然而現(xiàn)在有的研究較少，PODF仍需進(jìn)一步完善。

3.人格組織結(jié)構(gòu)化訪談問(wèn)卷(TheStructured Interview of PO，STIPO)

STIPO由Clarkin，Caligor等2007年編寫的半開放式訪談問(wèn)卷，內(nèi)容高度的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，包括身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)，客體關(guān)系質(zhì)量、應(yīng)對(duì)與僵化(Coping and rigidity)、攻擊性(Aggression)、道德機(jī)能(Moral functioning)。七個(gè)維度不僅評(píng)估被試外在的行為表現(xiàn)，也包括內(nèi)部心理特征(Inner world)。

STIPO的評(píng)分包括項(xiàng)目評(píng)分和維度(分量表)評(píng)分兩類。大部分項(xiàng)目評(píng)分有0、1、2三個(gè)選項(xiàng)(0=沒(méi)有、1=居中、2=有)。部分項(xiàng)目有3分的備選項(xiàng)，不同項(xiàng)目的3分選項(xiàng)標(biāo)志著不同含義，一般在被試沒(méi)有正確回答，或者回答太過(guò)膚淺外在、前后回答不一致等情況主試會(huì)評(píng)予3分。少量的項(xiàng)目有9分的選項(xiàng)，如第1題關(guān)于工作和第36題關(guān)于親密關(guān)系，被試在過(guò)去5年內(nèi)沒(méi)有項(xiàng)目所描述的內(nèi)容，這些項(xiàng)目則全部跳過(guò)，標(biāo)記為9分。3分和9分的描述都是指被試在項(xiàng)目反應(yīng)中質(zhì)的區(qū)別，而不是量的差異。單個(gè)項(xiàng)目評(píng)分結(jié)束后將會(huì)對(duì)每一維度進(jìn)行加權(quán)評(píng)分，主試先按維度將題目歸類，將其中0到2的項(xiàng)目計(jì)算平均分。再根據(jù)訪談過(guò)程中被試綜合表現(xiàn)，如一些非言語(yǔ)性反應(yīng)、主試的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)論等進(jìn)行綜合評(píng)估，最后為每一維度評(píng)分。維度評(píng)分在1-5分的范圍(1分表示沒(méi)有該維度的病理現(xiàn)象，5分表示非常嚴(yán)重)。

Stern、Caligor等選取了原始STIPO中34題，身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)三個(gè)維度對(duì)臨床病理人群進(jìn)行了信、效度的研究。通過(guò)初步的數(shù)據(jù)分析，最后保留了31題(身份認(rèn)同17題、防御機(jī)制10題、真實(shí)性檢驗(yàn)4題)。結(jié)果顯示，訪談中原假設(shè)的理論能夠清晰地結(jié)構(gòu)化，并與臨床評(píng)估相一致性。身份認(rèn)同和防御機(jī)制有著高度的內(nèi)部一致性，三個(gè)分量表有著可靠的評(píng)分者一致性。效度方面，身份認(rèn)同與個(gè)人的正性、負(fù)性情感相聯(lián)系，原始的防御機(jī)制與DSM軸II的B簇人格障礙密切相關(guān)。

Doering, Burgmer等將原100題的STIPO翻譯為德語(yǔ)在精神疾病群體中施測(cè)，得到滿意的信、效度，人格障礙群體在STIPO各分量表上都表現(xiàn)出了較高分?jǐn)?shù)。同樣的，B簇人格障礙得分更加顯著。

STIPO新增加的四個(gè)維度（客體關(guān)系、應(yīng)對(duì)與僵化、攻擊性、道德機(jī)能）可以被看作是人格組織模型三維度的功能拓展，使得對(duì)人格組織的評(píng)估更全面，能更充分地評(píng)估被試的癥狀和表現(xiàn)，克服自陳量表的社會(huì)贊許性等不足，從而提高了評(píng)估效度。但STIPO評(píng)分過(guò)程復(fù)雜，訪談也費(fèi)時(shí)費(fèi)力，主試必須具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、心理動(dòng)力學(xué)等多學(xué)科的受訓(xùn)背景及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，STIPO的實(shí)際應(yīng)用受到一定限制。

4.人格組織等級(jí)評(píng)定量表(Level of Personality Organization Assessment Scale，LPO)

LPO由Pyykk?nen2008年在克恩伯格1981年的心理動(dòng)力結(jié)構(gòu)性訪談的基礎(chǔ)上修訂。評(píng)估共3個(gè)階段，前兩個(gè)階段各需45分鐘，為原克恩伯格1981年編制的人格組織結(jié)構(gòu)化訪談，第三個(gè)階段需60分鐘，為被試的臨床癥狀評(píng)估。LPO將人格組織評(píng)估結(jié)果分為七個(gè)水平：(1)正常水平，體現(xiàn)出整合的身份、成熟的防御機(jī)制、完整的真實(shí)性檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?2) 輕度癥狀的神經(jīng)癥性組織，表現(xiàn)出輕微的神經(jīng)癥癥狀、未見任何病理表現(xiàn)；(3)中度癥狀的神經(jīng)癥性組織，社會(huì)功能在主觀上受到影響、沒(méi)有病理表現(xiàn)；(4)典型神經(jīng)癥性人格組織，具備神經(jīng)癥的特質(zhì)、生活受到影響；(5)高水平的邊緣型人格障礙，表現(xiàn)出身份紊亂、不成熟的防御機(jī)制、能較好地保留社會(huì)適應(yīng)性和持續(xù)的親密關(guān)系，以及工作能力；(6) 低水平的邊緣型人格障礙，不整合的身份、廣泛地使用原始防御機(jī)制；(7)精神病性障礙，身份紊亂、原始防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)嚴(yán)重受損。訪談過(guò)程由主試給分，評(píng)分范圍1～7分，正常水平對(duì)應(yīng)1分，精神病性障礙為7分。

LPO目前在國(guó)外可查閱的文獻(xiàn)較少，在Valkonen，Lindfors 等的研究中，評(píng)分者信度和重測(cè)信度都較高；效度方面，LPO與精神病性的癥狀、診斷、病程都有聯(lián)系。

LPO為最新的人格組織評(píng)估工具，將人格組織按功能高低劃分為7個(gè)水平，不僅區(qū)分正常水平和病理人格組織，還分別將神經(jīng)癥性人格組織劃分為3個(gè)水平、邊緣性人格組織劃分為2個(gè)水平。臨床評(píng)估中，對(duì)病理人格組織進(jìn)行量的評(píng)定不僅有助于提高診斷精確度，還能對(duì)治療干預(yù)效果進(jìn)行參照。

四、評(píng)價(jià)與展望

克恩伯格將人格組織從心理病理及功能水平的角度進(jìn)行劃分，不僅包括癥狀評(píng)估，還引入心理病理內(nèi)在維度的視角，彌補(bǔ)了DSM對(duì)人格障礙診斷無(wú)理論化的缺陷，對(duì)神經(jīng)癥和精神病性疾病的患病機(jī)制也提出了新的理論觀點(diǎn)。人格組織的評(píng)估與測(cè)量，有助于對(duì)心理障礙或精神疾病進(jìn)行區(qū)分和診斷。

現(xiàn)有評(píng)估工具中，IPO研究資料最多，從臨床最初使用的57題，到后來(lái)不同的簡(jiǎn)版問(wèn)世。大多研究中，信度一般能得到保證，效度卻與克恩伯格的人格組織模型存在不一致。LPO能查閱的文獻(xiàn)最少，由于其評(píng)估的內(nèi)容最多，臨床使用最耗時(shí)，對(duì)評(píng)估者的專業(yè)要求也更高。IPO和PODF都是自陳量表，能迅速收集數(shù)據(jù)，但相對(duì)于STIPO和LPO訪談來(lái)講，維度較少，能收集的信息也有限。STIPO和LPO評(píng)估內(nèi)容在克恩伯格人格組織三維度的基礎(chǔ)上又有了很大拓展，評(píng)估時(shí)不僅能根據(jù)被試的回答，還可以整合被試即時(shí)的反應(yīng)、非言語(yǔ)信息等進(jìn)行更全面的評(píng)估。

各類人格組織評(píng)估工具在發(fā)展和修訂的過(guò)程中，也是深入發(fā)現(xiàn)人格組織與臨床各類心理疾病內(nèi)在關(guān)系的過(guò)程，同時(shí)也驗(yàn)證了效度。現(xiàn)有研究結(jié)論中，結(jié)構(gòu)效度存在的差異最大(如IPO和PODF)——與克恩伯格人格組織的三維度不能吻合，卻又能反映出臨床病理癥狀。盡管各類人格組織的測(cè)量結(jié)果與心理病理癥狀相關(guān)，但現(xiàn)有研究結(jié)論中對(duì)人格組織與病理癥狀和診斷間的關(guān)系是模糊的，也就是說(shuō)三類人格組織的各種差異性測(cè)量特征不能與各類心理疾病建立起一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

同樣是基于人格障礙診斷的理論模型，人格“五因素”也被引入人格障礙的研究中。人格“五因素”模型認(rèn)為，人與人之間的多數(shù)差異都發(fā)生在五個(gè)領(lǐng)域：(1)神經(jīng)質(zhì) (或消極情緒)vs.情緒穩(wěn)定性，(2)外傾 (或社會(huì)性)vs.內(nèi)傾，(3)自覺(jué)性(或自我控制)，(4)對(duì)他人的同意性vs.對(duì)抗性，(5)對(duì)經(jīng)歷的開放性vs.封閉性。研究顯示，這五個(gè)因素上得分極高與人格障礙之間高度相關(guān)。Laverdière采用典型相關(guān)的統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)算了PODF與NEO人格量表(NEO Five-Factor Inventory，NEO-FFI)各維度間的關(guān)系。結(jié)果顯示，人格組織與人格五因素存現(xiàn)明顯區(qū)別卻又相互聯(lián)系，都能反映心理健康水平。也就是說(shuō)，兩個(gè)用于人格障礙評(píng)估的維度模型人格理論在存在較大差異，卻又都聲稱能解釋人格障礙病理機(jī)制和更好地理解心理機(jī)能。

endprint

因此，克恩伯格人格組織理論模型的研究在今后仍需進(jìn)一步拓展，基于人格組織的各類評(píng)估工具的效度問(wèn)題需要進(jìn)一步完善。當(dāng)然，國(guó)外學(xué)者也指出，現(xiàn)有人格組織的評(píng)估工作對(duì)病理人群的篩查和心理治療效果的評(píng)估有著積極的作用。

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