張麗華，王 巖，封淑文，杜 巧，黃建新

超聲心動圖評價急性肺栓塞療效的價值

張麗華，王 巖，封淑文，杜 巧，黃建新

目的探討超聲心動圖技術對急性肺栓塞治療效果的評價作用。方法選擇我院診治的急性肺栓塞48例，分別于治療前，治療后3、6、12個月做超聲心動圖檢查，測量指標包括右室橫徑(RVD)、左室橫徑(LVD)、右房橫徑(RAD)、左房橫徑(LAD)、肺動脈主干內(nèi)徑(MPAD)、三尖瓣反流壓差(PGTR)、計算右房橫徑/左房橫徑(RATD/LATD)、右室橫徑/左室橫徑(RVD/LVD)及肺動脈收縮壓(SPAP)。比較以上指標在不同時點的變化。結果在溶栓和(或)抗凝治療3個月時，SPAP[(38.64±11.33)vs(49.86±19.61)]、RA/LA[(1.01±0.28)vs(1.11±0.33)]與治療前比較，改善最為明顯(均P<0.01)；至6個月、12個月時，改善幅度變小。在溶栓和(或)抗凝治療3、6、12個月時，RV/LV與治療前比較，均有明顯改善(P<0.01或P<0.05)；而MPAD、LVEF在治療前后，以及隨診觀測中均沒有變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全部患者隨訪12個月后，4例進展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)。結論超聲心動圖可以作為評價急性肺栓塞療效的無創(chuàng)實用技術。

肺栓塞；療效；超聲心動圖

急性肺栓塞是一種涉及心肺循環(huán)的危重病癥，其臨床表現(xiàn)復雜、多變，起病兇險，病死率高，極易誤診或漏診，因此早期診斷、及時治療是成功拯救患者生命的關鍵[1]。急性肺栓塞中心臟結構和功能變化主要表現(xiàn)在右心系統(tǒng)，而超聲心動圖是診斷右心結構和功能的首選檢查方法[2，3]。我院呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科于2009-02至2013-11共診治急性肺栓塞48例。筆者應用超聲心動圖動態(tài)隨診觀察急性肺栓塞患者治療前后心臟結構、功能及血流動力學改變情況，以期早期發(fā)現(xiàn)CTEPH，為臨床評價患者預后及選擇治療方案提供更為客觀、準確的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 48例中，男22例，女26例，年齡18～85歲，平均(64.6±12.5)歲。入選標準: 發(fā)病時間3 h～30 d; 經(jīng)臨床表現(xiàn)及CT肺動脈增強造影確診為急性肺栓塞。排除標準:超聲聲窗不佳，臨床未確診的患者。

1.2 溶栓和(或)抗凝治療 (1)靜脈滴注低分子肝素； (2)口服華法林抗凝； (3)溶栓療法：鏈激酶、尿激酶、基因重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活物。有出血性疾病、嚴重高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、消化道潰瘍、近期做過大手術及過敏性素質者，禁用溶栓療法。

1.3 超聲心動圖檢查 分別于急性肺栓塞治療前、治療后3個月、6個月及12個月做超聲心動圖檢查。

采用美國GE公司生產(chǎn)的ViViD 7 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率3 MHz，同步記錄心電圖，二維超聲心動圖測量指標為右房橫徑(RAD)、左房橫徑(LAD)、右室橫徑(RVD)、左室橫徑(LVD)、肺動脈主干內(nèi)徑(MPAD)、左室射血分數(shù)(LVEF)，計算右房橫徑/左房橫徑(RATD/LATD)、右室橫徑/左室橫徑(RVD/LVD)及肺動脈收縮壓(SPAP)。所有數(shù)值測量3次取平均值。

2 結 果

2.1 治療前后超聲指標比較 在溶栓和(或)抗凝治療3個月時，SPAP、RA/LA與治療前比較，改善最為明顯(均P<0.01)；至6個月、12個月時，改善幅度變小。溶栓和(或)抗凝治療3、6、12個月時，RV/LV與治療前比較，均有明顯改善(P<0.01或P<0.05)；而MPAD、LVEF在治療前后，以及隨診觀測中均沒有變化，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 急性肺栓塞治療前、后不同時間點超聲心動圖參數(shù)比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.01；與治療后3個月比較，②P<0.01

2.2 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓檢出情況 全部患者隨訪12個月后，SPAP在50 mmHg以上者11例，其中4例(8.33 %)肺動脈收縮壓持續(xù)升高進展為CTEPH(圖1)。

圖1 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓超聲表現(xiàn)

3 討 論

3.1 診斷價值 急性肺栓塞療效評價方法包括臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖、X線胸片、CT、核素肺灌注顯像、血液檢查等。臨床表現(xiàn)是評價療效重要手段，但缺少客觀評價指標；心電圖簡便易行，但解剖和功能變化不敏感；X線胸片對解剖和功能變化難以做定量分析；CT能夠準確反映解剖學變化，但不能準確反映心功能及肺循環(huán)血流動力學變化；核素肺灌注顯像檢查技術復雜，能反映肺血管的情況，但不能反映右心的情況；血液檢查是反映右心功能狀態(tài)的間接指標。而超聲心動圖無創(chuàng)、簡單、價格低廉，不僅可反映心臟解剖功能、肺循環(huán)血流動力學情況，并可用于多次隨訪復查。

右心系統(tǒng)對容量負荷耐受性好而對壓力負荷耐受性差，當肺動脈發(fā)生血栓栓塞時，肺血管由于栓子的機械性梗阻瞬間壓力升高，右房室腔可見短期內(nèi)迅速擴大[4,5]，二者存在正相關關系。因此右心結構與功能改變能夠比較敏感反映肺動脈壓力變化。本研究入組的48例均進行規(guī)范化溶栓和(或)抗凝治療。筆者發(fā)現(xiàn)，SPAP在抗凝治療后3個月時改善最為明顯(P<0.01)，隨著時間延長改變則不明顯，表明肺動脈壓力下降是在治療的最初階段，提示早期規(guī)范抗凝治療的重要性；而RV/LV在溶栓和(或)抗凝治療后3、6個月均有明顯改善(均P<0.01)，表明溶栓或抗凝后患者右心縮小、肺動脈壓力減低，右心功能得到改善，直接證明了溶栓或抗凝的效果[6]。在治療后12個月時右心指標仍有改變(P<0.05)，表明隨著時間的延長，在肺動脈壓力變化不明顯的情況下，患者右心結構和功能仍得到進一步改善。以上資料表明，超聲心動圖可直觀、實時、無創(chuàng)觀察右心負荷的緩解及肺動脈高壓的降低、心腔大小的恢復、心功能的改善；可敏感地反映溶栓或抗凝治療過程中的血流動力學變化，準確地評價溶栓或抗凝療效，為臨床循證提供可靠的動態(tài)資料。

3.2 隨訪價值 抗凝是慢性肺栓塞的基本治療措施，可提高生存率，降低肺栓塞復發(fā)率?？鼓龝r間長短應遵循個體化原則，一般需要3～6個月。如果急性肺栓塞復發(fā)或治療不及時，肺動脈壓力持續(xù)升高將發(fā)展成CTEPH[7，8]，則需長期抗凝治療。

本組48例隨訪12個月后，發(fā)現(xiàn)SPAP在50 mmHg以上者11例，其中4例(8.33%)肺動脈收縮壓持續(xù)升高進展為CTEPH，表明急性肺栓塞患者經(jīng)規(guī)范化溶栓和(或)抗凝治療后，仍有一定比例進展為CTEPH。因此，動態(tài)觀察肺栓塞患者肺動脈壓力改變情況尤為重要，規(guī)律隨訪能夠及時、早期發(fā)現(xiàn)CTEPH，提示臨床調(diào)整治療方案，對改善患者預后具有重要作用。文獻[9]報道，CTEPH發(fā)病率在0.1%～8.8%，筆者統(tǒng)計的發(fā)病率在這一范圍內(nèi)，但本研究入組例數(shù)相對較少，仍需要大樣本流行病學資料進一步分析。

綜上所述，超聲心動圖作為無創(chuàng)評價肺栓塞患者右心結構及肺動脈高壓改變的方法，能夠及時發(fā)現(xiàn)CTEPH的發(fā)生，為臨床評價療效及選擇治療方案提供更為客觀、準確的資料。

[1] Goldhaber S Z．Echocardiography in the management of pulmonary embolism[J]．Ann Intern Med，2002，136( 9) : 691-700．

[2] Goldhaber S Z，Visani L，De Rosa M． Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the international cooperative pulmonary embolism registry( ICOPER) [J] ． Lancet， 1999， 353( 9162) : 1386-1399．

[3] 解東興，史 妍，鄭 琨，等．超聲心動圖評價急性肺栓塞患者溶栓前后右心功能指標[J]．中華醫(yī)學超聲雜志，2012，9(4): 325-327．

[4] Anderson F A，Zayaruzny M，Heit J A，etal． Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism[J]．Am J Hematol，2007，82( 9) : 777-782．

[5] Keith I M．The role of endogenous lung neuropeptides in regulation of the pulmonary circulation[J]．Physiol Res，2000，49( 5) : 519-537．

[6] Amara S G，Jonas V，Rosenfeld M G，etal．Alternative RNA prosessing in calcitonin gene expression generates mRNAs[J]. Nature，1982，298(5871):240-244.

[7] Lara M W, William R A. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension [J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2010,12(2): 131-141.

[8] Rectenwald J E，Myers J R，Hawley A E，etal． D-dimer，P-selectin，and microparticles: novel markers to predict deep venous thrombosis[J]．Thromb Haemost， 2005，94( 6) : 1312-1317．

[9] Klok F A, Kralingen K W, Dijk A P,etal. Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism [J]. Haematologica,2010 ,95(6): 970-975.

(2014-03-15收稿 2014-05-18修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Evaluationofechocardiographyoncuratireeffectofacutepulmonaryembolism

ZHANG Lihua, WANG Yan, FENG Shuwen,DU Qiao, and HUANG Jianxin. Department of Special Examination,Second Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100037,China

ObjectiveTo evaluate the application of echocardiography technology for the treatment of acute pulmonary embolism effect evaluation.MethodsBetween February 2009 and November 2013,from departments of respiratory medicine and cardiology in Armed Police hospital, 48 patients with acute pulmonary embolism were recruited. In thrombolysis and anticoagulation therapy before and after treatment for 3 months,6 months and 12 months, echocardiography was conducted. Measure indicators including right ventricular diameter (RVD),left ventricular diameter(LVD)，right atrial diameter (RAD), left atrial diameter (LAD),main pulmonary artery diameter (MPAD), pressure gradient of tricuspid valve regurgitation(PGTR), right ventricular anterior wall motion(RVAWM), RVD/LVD、RAD/LAD and SPAP, were calculated.ResultsSPAP with RA/LA improvement was most obvious when anticoagulation in March . As time went on, change was not obvious. After anticoagulant treatment for 3 month and 6 month, the RV/LV obviously improved,there were still changes after treatment for 12 months.MPAD and EF had no changes before and after treatment and follow-up. After follow-up of all 48 patients for 12 months, 4 patients had chronic thromboembolic pulmonary hypertension.ConclusionsEchocardiogaphy can be used as a practical technology for noninvasive evaluation of curative effect on acute pulmonary embolism.

pulmonary embolism；the curative effect；echocardiography

張麗華，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:zhanglh20111025@126.com

100037，武警北京總隊第二醫(yī)院特檢科

王 巖，E-mail: 18618439169@163.com

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