李伯琦， 孫大磊， 王 璇， 劉 佳， 熱甫卡提·地力毛拉提, 劉奕杉

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒童口腔科, 烏魯木齊 830054)

臨床實習是醫(yī)學生面對患者、直接參與臨床工作的初始階段,也是培養(yǎng)醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生并獨立走向工作崗位的重要階段?？谇会t(yī)學是一個理論結合操作，同時又跨學科、有很強綜合性的臨床醫(yī)學學科。兒童口腔醫(yī)學作為口腔醫(yī)學的三級學科，主要面對的群體是兒童及其家長，在特有的醫(yī)患關系中，實習醫(yī)生的動手能力、溝通能力就顯得尤為重要。與此同時，醫(yī)學技術日新月異、高速發(fā)展, 人們對疾病的診療要求也越來越高, “病人不讓看，學生不愛看”是如今醫(yī)學生臨床實習期的真實寫照。隨著相關醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權意識逐漸提高以及日趨緊張的醫(yī)患關系，使得醫(yī)學生在面對患者時顯得小心翼翼、無所適從，隨之而來壓力也不斷增大。在心理學中, 焦慮是人們預感到不利情景的出現(xiàn)而產(chǎn)生的一種擔憂、緊張、不安、恐懼、不愉快等的綜合情緒體驗，分為狀態(tài)性焦慮和特質(zhì)性焦慮。焦慮是人們對情境中的一些特殊刺激而產(chǎn)生的正常心理反應，只是每個人經(jīng)歷的時間長短不一或程度不同。本研究對口腔醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生進入兒童口腔科實習初期狀態(tài)性焦慮狀況及產(chǎn)生原因進行分析,旨在為兒童口腔科帶教老師更好地幫助進科實習醫(yī)師出色完成兒童口腔科實習提供信息。

1 對象與方法

1.1研究對象選取新疆醫(yī)科大學2009級口腔醫(yī)學專業(yè)新進入臨床的實習醫(yī)師89名，其中女生47名, 男生42名,漢族43名，維吾爾族46名。 年齡22～25歲。

1.2研究方法(1)實習醫(yī)生采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[1]進行自評，測評焦慮狀況，然后將原始分換算成標準分。SAS包括20個條目,按1、2、3、4等級評分,各條目得分為總粗分,總粗分×1.25為標準分,總粗分>40分為輕度焦慮，≥48分為中度焦慮，≥56分為重度焦慮。(2)采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷 (staterrait anxiety inventory, STAT-From Y)包括狀態(tài)焦慮問卷和特質(zhì)焦慮問卷[1]。其中狀態(tài)-焦慮問卷(STAT,FromY-I,簡稱SAI)主要用于反映即刻的或最近某一特定階段的恐懼、緊張、憂慮等的體驗或感受的狀態(tài),可以用來評價應激情況下的焦慮水平,焦慮原因調(diào)查:根據(jù)可能導致焦慮產(chǎn)生的原因, 依據(jù)個人的實際情況進行填寫。(3)填寫方法:為實習醫(yī)師詳細說明此次填寫的重要性及具體要求,讓實習醫(yī)師能充分理解，并以不記名方式盡量快速填寫，以確保填寫的準確性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷89份,收回87份,有效85份,回收率97.7%,有效率為97.8%。

2 結果

2.1口腔醫(yī)學生SAS、SDS評分比較進入兒童口腔科的實習醫(yī)生其SAS、SDS 總體評分較全國常模明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),男實習醫(yī)生的SAS、SDS 評分高于女實習醫(yī)生,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，維吾爾族實習醫(yī)生SAS、SDS評分高于漢族實習醫(yī)生(P<0.05)，見表1。

2.2口腔醫(yī)學生SAI得分情況全國常模SAI得分(39.71±8.89)分,85名實習醫(yī)生總得分為(42.95±9.89)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；男實習醫(yī)生得分為(43.87±9.72)分, 女生得分為(42.13±8.35)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；漢族實習生得分為(43.2±10.05)分，維吾爾族實習生得分為(44.36±8.96)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兒童口腔科實習醫(yī)生SAS 、SDS評分結果比較

注：與全國常模比較,*P<0.01；與男實習醫(yī)生比較，#P<0.05；與漢族實習醫(yī)生比較,△P<0.05。

2.3口腔醫(yī)學生焦慮發(fā)生原因發(fā)生焦慮相關原因依次為擔心患兒不合作(100.00%)、擔心醫(yī)患關系(97.65%)、擔心患兒家長為難(95.29%)、擔心發(fā)生醫(yī)療差錯(94.12%)、擔心理論知識不夠扎實(94.12%)等，見表2。

表2 焦慮相關性原因

3 討論

口腔專業(yè)臨床實習是將書本知識與臨床操作相結合的時期，也是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維、獨立診療患者的重要時期，是醫(yī)學生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關鍵時期，這個時期也是口腔醫(yī)學生產(chǎn)生諸多心理壓力和出現(xiàn)心理問題的階段。本研究結果顯示，口腔專業(yè)實習醫(yī)生進入兒童口腔科實習前的SAS、SDS 評分均高于全國常模, 提示實習醫(yī)生的心理狀況已經(jīng)存在問題。

實習醫(yī)生從一個簡單的學校人際關系進人一個復雜的社會關系(醫(yī)院),一個全新的人際關系易使部分學生產(chǎn)生焦慮及緊張。同時，對新科室的新鮮感、陌生感、求知欲望等都會不同程度地讓剛進科室的實習醫(yī)生產(chǎn)生焦慮狀態(tài)。

實習醫(yī)生進入科室后，身份由學生立刻轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生。在臨床工作中，他們發(fā)現(xiàn)臨床上所涉及的知識面非常廣泛, 很多不是教科書中講授過的,病人病情也是多種多樣，有些癥狀也并不像教科書中寫的那樣典型；再面對患兒家長的詢問, 實習醫(yī)師常感覺無從回答, 從而感到自己知識面狹窄, 無所適從,壓力很大。另外在兒童口腔科，醫(yī)生除了需要掌握大量的醫(yī)學知識以外, 還要具備兒童心理學、行為管理學以及社會學等人文學知識, 以滿足患兒及患兒家屬對診療的要求。進入兒童口腔科的實習醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，再加上兒童心理學、行為管理學知識的欠缺，導致實習醫(yī)師進入兒童口腔科初期一方面不會對患兒進行行為管理；另一方面害怕操作不規(guī)范而損傷患兒或被帶教老師訓斥, 或操作不熟練而引起患兒家長不滿意等而不敢操作。實習生既擔心自己操作能力差不敢動手,又擔心沒有足夠的機會去鍛煉, 從而加重了緊張的情緒。

本研究通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn), 在兒童口腔科的實習過程中,學生普遍認為患兒的恐懼、不合作以及家長的不信任是他們臨床工作中最頭疼、最緊張的問題，尤其以女實習醫(yī)生更為明顯。兒童口腔科醫(yī)患溝通具有自身的特色，與口腔其他臨床專業(yè)醫(yī)患一對一的關系不同，患兒、醫(yī)護人員及患兒家長構成了一個三角關系，并且三者相互影響、相互制約。在對患兒進行治療時，醫(yī)護人員不僅要關注患兒，還必須注重與患兒家長的溝通。兒童口腔科醫(yī)生在治療前向家長介紹患兒病情、治療計劃、疾病預防以及治療中存在的風險、費用等問題，取得家長的理解和信任，使家長在治療過程中配合。與此同時，患兒在牙科治療中很容易產(chǎn)生緊張、害怕、憂郁的心理狀態(tài), 敏感性增高、耐受性降低、甚至抗拒治療是其典型的行為表現(xiàn)[2]。這種現(xiàn)象在初次就診或有不良就診記憶的患兒身上尤為突出。因此需要通過對患兒進行適當行為管理來完成臨床操作。實習醫(yī)生由于進科時間較短，一方面不能將書本知識與臨床工作融會貫通，對病情把握不到位，對患兒病情交代不清楚；另一方面家長多陪伴在患兒旁邊，可以清楚看見醫(yī)生操作過程，而實習醫(yī)生臨床操作技術運用不夠熟練，操作較慢，自信心不足，常常引起家長的不滿；再加上與患兒溝通技巧的欠缺、不會適當應用行為學管理、患兒配合程度降低等進一步加重了實習醫(yī)生在兒童口腔科的緊張情緒。

隨著高校擴招，經(jīng)過多年的不斷培養(yǎng)和補充，城市及較發(fā)達地區(qū)的口腔專業(yè)醫(yī)療人才得到了基本的滿足，口腔專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)率呈下降趨勢，同時口腔專業(yè)就業(yè)可選擇性也相對其他專業(yè)小。雖然社區(qū)醫(yī)院、縣鄉(xiāng)級醫(yī)院及私人診所對口腔專業(yè)醫(yī)學生有較大的需求，但由于條件和工作環(huán)境相對較差，很多醫(yī)學生不愿意去，都希望進入大城市、三級醫(yī)院工作，但三級醫(yī)院對應聘者的學歷要求比較高，臨床科室基本都要求具有碩士或博士學歷人員。實習醫(yī)生不可避免會對畢業(yè)后的就業(yè)去向問題產(chǎn)生焦慮等情緒[3]，大部分學生選擇考研。但考研是在實習期間進行，考研復習需要大量的時間，投入太多的時間和精力，在臨床工作勢必會影響考研復習，但臨床實習又是難得的實踐機會，這種矛盾的心理對實習醫(yī)生產(chǎn)生了較大的影響。

新疆為多民族地區(qū)，一部分民族同學在漢語讀寫方面有一定基礎，但口語是薄弱環(huán)節(jié)。因此在臨床工作中過程中，語言溝通也是增加實習醫(yī)生焦慮情緒的因素之一。

針對以上造成實習醫(yī)生進入兒童口腔科焦慮的現(xiàn)象，帶教老師可以從以下兩方面來減輕實習醫(yī)生的焦慮：(1)加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力。在與患兒家長充分溝通的基礎上，組織實習醫(yī)師學習兒童行為學管理、兒童心理學等知識，提高兒童口腔診療技術及接診技巧, 以增強自身在此專業(yè)領域的自信心。(2)強化口腔醫(yī)學生臨床操作能力。在專業(yè)課學習過程中重視實習課，要求學生多動手，熟悉臨床工作流程，反復訓練；適時安排學生臨床見習，讓學生盡早感受臨床工作氛圍；在進入臨床實習前可進行強化訓練，讓學生掌握臨床診療程序、臨床規(guī)范操作及無菌操作等，使學生進入臨床后能盡快勝任臨床實習期的各項工作，避免學生進入實習期后因?qū)υ\療程序生疏而引起患兒家長的不滿情緒，且可減輕實習醫(yī)師的緊張情緒，樹立自信心。

總之，兒童口腔醫(yī)學是口腔醫(yī)學中一門獨立學科, 帶教老師應告訴剛進科的實習醫(yī)生作為一名兒童口腔科醫(yī)生, 首先要熱愛孩子，愿意為之付出, 并在此基礎上認真學習專業(yè)理論知識，積累臨床工作經(jīng)驗。對于兒童口腔科特有的醫(yī)患關系以及兒童這一特殊的群體,醫(yī)學生應當在臨床實踐的基礎上，加強醫(yī)患溝通能力，學習適當?shù)男袨閷W管理方法，提高與兒童的溝通技巧,這是醫(yī)療行為順利進行的必要前提,也是降低兒童口腔科實習醫(yī)生焦慮情緒的必要方法。

參考文獻：

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