陳 鋒，侯世科，樊毫軍

我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍分為緊急醫(yī)學(xué)救援、突發(fā)急性傳染病防控、突發(fā)中毒事件應(yīng)急處置、核和輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急4類。衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍的成員來自醫(yī)療衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)的工作人員，平時(shí)承擔(dān)所在單位日常工作，應(yīng)急時(shí)承擔(dān)衛(wèi)生應(yīng)急處置任務(wù)。依據(jù)《全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)大綱(2011～2015年)》的要求，國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)每年培訓(xùn)一次，每次80個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括“緊急醫(yī)學(xué)救援總論、緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍組織管理、傷員分檢與后送、現(xiàn)場(chǎng)急救基本技術(shù)、常見創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)急救要點(diǎn)、救援現(xiàn)場(chǎng)公共衛(wèi)生管理”7個(gè)方面。培訓(xùn)大綱中也明確“可根據(jù)每次培訓(xùn)班的特點(diǎn)確定培訓(xùn)和考核方式”，為此我們依托衛(wèi)生應(yīng)急綜合培訓(xùn)演練中心制訂了考核方案，開發(fā)實(shí)施了專門設(shè)計(jì)的OSCE對(duì)緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)人員進(jìn)行結(jié)業(yè)考核，并對(duì)OSCE的質(zhì)量和結(jié)果進(jìn)行分析、解釋，為構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)考核模式提供參考［1］。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象 2012年6月7日至17日，某國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)共計(jì)36名隊(duì)員(其中男隊(duì)員29人，女隊(duì)員7人;管理人員3人，臨床醫(yī)生25人，技師2人，護(hù)士6人)，平均年齡37±1.7歲。除3名管理人員外，33名醫(yī)療隊(duì)員在衛(wèi)生應(yīng)急綜合培訓(xùn)演練中心完成了80個(gè)學(xué)時(shí)的緊急醫(yī)學(xué)救援全部培訓(xùn)，采用專門設(shè)計(jì)的OSCE進(jìn)行操作技能結(jié)業(yè)考核，見圖1。

圖1 結(jié)業(yè)考核綜合演練過程

1.2 方法

1.2.1 組織考試的方法 組織了包括災(zāi)害醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?、中?guó)國(guó)際救援隊(duì)醫(yī)療分隊(duì)隊(duì)員在內(nèi)的9人命題組，所有命題人對(duì)被測(cè)驗(yàn)的隊(duì)員和所要達(dá)到的技能水平有充分的了解，所有病例都是以他們?cè)诰o急醫(yī)療救援實(shí)踐中遇到的真實(shí)病人為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的。設(shè)計(jì)的OSCE由10站組成，涵蓋了國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)大綱的主要培訓(xùn)內(nèi)容，每個(gè)考站都編寫了相應(yīng)的考試目的、考生指導(dǎo)、評(píng)分考核表、標(biāo)準(zhǔn)化病人指導(dǎo)、所需設(shè)備清單，并對(duì)考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行了培訓(xùn)。隨機(jī)確定33名隊(duì)員的考試順序，所有隊(duì)員均按OSCE流程完成考試，考官依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定成績(jī)。考官用掌上電腦代替紙質(zhì)評(píng)分檢核表進(jìn)行成績(jī)?cè)u(píng)定，每個(gè)考生在每一站的評(píng)分會(huì)通過無限網(wǎng)絡(luò)及時(shí)上傳統(tǒng)計(jì)，提高了成績(jī)的匯總和評(píng)定的效率。每個(gè)考站都安裝了監(jiān)控設(shè)備，對(duì)考試進(jìn)行全程錄音錄像，便于考官和考生在考試后分析總結(jié)。

1.2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法 將所有考生的成績(jī)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 考試結(jié)構(gòu)分析 該OSCE的考試時(shí)間為120分鐘，分為三部分:第一部分為5個(gè)SP考站，病人全部采用SP，需完成病史采集、體格檢查、以及5個(gè)病例相關(guān)選擇選擇題;第二部分為3個(gè)計(jì)算機(jī)模擬考站，隊(duì)員在計(jì)算機(jī)上完成模擬考試;第三部分為2個(gè)臨床技能考站，提供相關(guān)設(shè)備和器材，隊(duì)員在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作技能考核，見表1。在考站5和考站6之間、考站7和考站8之間各設(shè)1個(gè)輪換休息站。

表1 緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)結(jié)業(yè)OSCE結(jié)構(gòu)表

2.2 考試成績(jī)分析 匯總隊(duì)員的平時(shí)成績(jī)，總分100分，由考勤、理論課成績(jī)、實(shí)踐課成績(jī)等3部分構(gòu)成，其平均分為75.9±8.3。每個(gè)考站分?jǐn)?shù)為100分，10個(gè)考站按每個(gè)考站所考核內(nèi)容的重要性給出權(quán)重，依據(jù)權(quán)重整個(gè)OSCE滿分為100分，33名隊(duì)員的 OSCE 成績(jī)?cè)?59.1 至 89.9 之間(72.3 ±7.1)。33名醫(yī)療隊(duì)員平時(shí)成績(jī)接近正態(tài)分布，w檢驗(yàn)P=0.554，Sk=0.232，Ku=0.477，見圖 2;結(jié)業(yè)考核OSCE成績(jī)接近正態(tài)分布，w檢驗(yàn) P=0.644，Sk=0.445，Ku=0.265，見圖3。

圖2 33名國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)隊(duì)員平時(shí)成績(jī)頻率分布

2.3 合格標(biāo)準(zhǔn)的確定 由12名考官組成考核組，用基于考試內(nèi)容(試題)的專家判斷法來設(shè)定合格標(biāo)準(zhǔn)，即擴(kuò)展的Angoff法。首先將10個(gè)考站的評(píng)分表作為單個(gè)試題對(duì)待，在此基礎(chǔ)上參考培訓(xùn)目標(biāo)的要求估計(jì)邊界組考生的分?jǐn)?shù)，12名考官分別對(duì)每個(gè)考站的得分進(jìn)行估計(jì)，然后計(jì)算每個(gè)考站的平均得分，將這些平均得分相加就得出合格分?jǐn)?shù):63.2，見表2［2］。依據(jù)合格分?jǐn)?shù)將隊(duì)員的能力水平分為優(yōu)秀(約10%，4 人)、良好(約30%，10 人)、合格(約50%，16 人)和不合格(約10%，3人)4個(gè)等級(jí)，見表1。

圖3 33名國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)隊(duì)員OSCE成績(jī)頻率分布

2.4 難度和區(qū)分度分析 難度(Difficulty)是指題目的難易程度，或說測(cè)驗(yàn)的難易程度。按主觀題計(jì)算OSCE的難度，公式:P=X/M(X為試題平均得分，M為試題滿分)，10個(gè)考站的難度在0.48至0.83之間，整體難度為 0.72。區(qū)分度(Discrimination)是指測(cè)驗(yàn)題目對(duì)學(xué)業(yè)水平不同的學(xué)生的區(qū)分程度或鑒別能力。按主觀題用Pearson積差相關(guān)分析計(jì)算OSCE各考站區(qū)分度，10個(gè)考站的區(qū)分度在0.11 至0.89 之間，見表2。

2.5 信度和效度分析 信度(Reliability)是指同一個(gè)測(cè)驗(yàn)對(duì)同一組被試，施測(cè)兩次或多次得分的一致程度。一般認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化考試的信度系數(shù)應(yīng)該在0.9以上。本文采用Cronbach α系數(shù)對(duì)OSCE的同質(zhì)性信度進(jìn)行檢驗(yàn)，α值為0.941。效度(Validity)是指測(cè)驗(yàn)?zāi)軌驕y(cè)出它所要測(cè)量事物的程度，即試卷準(zhǔn)確地測(cè)量了考試目的及欲測(cè)內(nèi)容的多少。本文采用積差相關(guān)法(Pearson法)求效度利用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度法進(jìn)行分析，把隊(duì)員的平時(shí)成績(jī)作為效度分析的效標(biāo)，得出OSCE成績(jī)與平時(shí)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)為0.899。

表2 各考站平均分、總分和邊界組分?jǐn)?shù)

3 討 論

考核是培訓(xùn)工作的重要組成部分。合理、高效的考核方式不僅可以準(zhǔn)確反應(yīng)考生的能力水平，還可以反饋教學(xué)中存在的顯性和隱性問題。但是考試成績(jī)本身不能說明這些問題，必須對(duì)考試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并進(jìn)行正確的解釋，才能得到豐富的深層次信息，從某種角度來講，這些信息比考試成績(jī)更重要。

全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)的主要培訓(xùn)與考核方式有:集中培訓(xùn)考核分理論考試和操作考試兩種形式;進(jìn)修培訓(xùn)考核采取理論考試與專項(xiàng)調(diào)查報(bào)告相結(jié)合的方式，也可根據(jù)每次培訓(xùn)班的特點(diǎn)確定培訓(xùn)和考核方式。本研究將OSCE作為緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)的操作技能結(jié)業(yè)考試?？荚嚱Y(jié)果顯示，33名隊(duì)員的OSCE 成績(jī)?cè)?9.1 至89.9 之間(72.3 ±7.1)，成績(jī)接近正態(tài)分布;OSCE的整體難度為0.72，10個(gè)考站的難度在0.48至0.83之間，區(qū)分度在0.11至0.89之間，OSCE的同質(zhì)性信度進(jìn)行檢驗(yàn) α值為0.941，OSCE成績(jī)與平時(shí)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)為0.899。這表明，OSCE的難度適中，具有良好的區(qū)分度、信度和效度，考試結(jié)果真實(shí)可信，客觀評(píng)價(jià)了國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)隊(duì)員的操作技能水平，OSCE可以作為緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)操作技能的考核方式。

考試分?jǐn)?shù)須與特定的參照系統(tǒng)比較才有意義。衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)的考核是為了評(píng)價(jià)培訓(xùn)人員是否己經(jīng)充分掌握了培訓(xùn)內(nèi)容，是否已經(jīng)達(dá)到了既定的培訓(xùn)目標(biāo)，因此OSCE是一種標(biāo)準(zhǔn)參照性考試。本研究運(yùn)用考試后的擴(kuò)展的Angoff法，確定了邊界組分?jǐn)?shù)(合格分?jǐn)?shù))為63.2，有3人不合格。如果按60分作為劃界分?jǐn)?shù)，就有1人不合格。這表明，在衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核中運(yùn)用基于標(biāo)準(zhǔn)的教育考試對(duì)合格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，更能準(zhǔn)確地反映受試者是否達(dá)到了合格標(biāo)準(zhǔn)［3］。

由于《全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)大綱(2011～2015年)》中只列了國(guó)家級(jí)緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)培訓(xùn)大綱，具體培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃需要各單位結(jié)合實(shí)際制訂，培訓(xùn)效果受到培訓(xùn)條件、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、師資力量、評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核方式等多種因素的制約。我國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍培訓(xùn)還處于起步階段，還要進(jìn)一步探索建立專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系。本研究表明OSCE適用于緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，但是由于醫(yī)學(xué)救援隊(duì)任務(wù)的復(fù)雜性及多樣性，較高的考核合格率并不能直接反映隊(duì)員已經(jīng)具備應(yīng)對(duì)各種災(zāi)害的實(shí)際能力，在完善我國(guó)醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)體系的過程中要重視這些問題。由于樣本量的限制，以及隊(duì)員自身不同的專業(yè)背景對(duì)OSCE成績(jī)的影響，本研究還需要進(jìn)一步深入研究，在此基礎(chǔ)上建立全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核試題庫，逐步建立規(guī)范化的衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)考核評(píng)估體系。

［1］ 安淑媛，張 陽，劉 強(qiáng)，等.OSCE在臨床技能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(3):251-252.

［2］ 王曉華.基于標(biāo)準(zhǔn)的教育考試合格標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.教育科學(xué)，2012，28(5):15-21.

［3］ 何 懼，何 佳，安 滔，等.Angoff法及其衍生方法在資格考試合格線設(shè)定中的比較研究［J］.中國(guó)考試(研究版)，2007(6):23-26.