趙海燕

不同濃度羅哌卡因屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉的安全性比較

趙海燕

目的探討不同濃度羅哌卡因在手指屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉中的安全性。方法選擇手指末節(jié)創(chuàng)傷急診手術(shù)患者75例, 隨機(jī)分為3組, 每組25例, 分別應(yīng)用0.375%(A組)、0.5%(B組)和0.75%(C組)羅哌卡因溶液進(jìn)行屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉。記錄各組麻醉藥用量、麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和術(shù)后疼痛水平。記錄麻醉前(T0)和麻醉后10(T1)、90(T2)、360 min(T3)三個(gè)時(shí)點(diǎn)的局部血管效應(yīng)、指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)和患指皮膚溫度。結(jié)果與A、B組比較, C組起效時(shí)間明顯縮短, 持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P＜0.01)；C組注藥后出現(xiàn)局部皮膚缺血性改變的比例比其他兩組高(P＜0.05)；術(shù)畢所有患者局部血管效應(yīng)正常；各組T1時(shí)指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)均比T0時(shí)顯著降低, 各組T2、T3時(shí)指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)均比T1時(shí)升高, C組T2時(shí)的指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)低于T0且低于同時(shí)點(diǎn)的A組和B組, B組和C組T3時(shí)指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)均比T2時(shí)升高(P＜0.05或0.01)；A組T2、T3時(shí)患指皮膚溫度比T0時(shí)升高, 且A組T2的患指皮膚溫度高于同時(shí)點(diǎn)的B組和C組(P＜0.01)。結(jié)論0.375%、0.5%和0.75%羅哌卡因均能提供理想的麻醉效果, 各濃度組患者中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血液供應(yīng)障礙, 其中0.375%羅哌卡因?qū)κ种秆鞴嘧⒂绊懽钚? 安全性最高。

羅哌卡因；鞘管內(nèi)麻醉；血管效應(yīng)；患肢皮溫

羅哌卡因具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng), 由于副作用少, 近幾年已應(yīng)用于多種神經(jīng)阻滯［1］。但目前關(guān)于羅哌卡因是否產(chǎn)生血管收縮效應(yīng)存在較大爭(zhēng)議, 本文擬對(duì)不同濃度羅哌卡因在鞘管內(nèi)麻醉中的安全性進(jìn)行探討, 旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選擇手指末節(jié)創(chuàng)傷需急診手術(shù)患者75例, 女31例, 男44例, 年齡16～62歲, 體重46～78 kg, ASAⅠ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為3組, 每組25例, 應(yīng)用0.75%羅哌卡因溶液和注射用水配備成0.375%(A組)、0.5%(B組)和0.75%(C組)三種濃度分別用于鞘管內(nèi)麻醉。既往有明顯的手/指缺血病史,如手/指再植手術(shù)史、布加氏綜合征或嚴(yán)重血管痙攣性疾病患者以及吸煙、糖尿病患者均排除。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1. 2麻醉方式與用藥方法 三組患者均采用屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉：常規(guī)消毒, 患指保持伸直位, 于患指掌指橫紋中點(diǎn)垂直刺入手指屈肌腱鞘管或快速穿經(jīng)屈肌腱后抵至指骨, 注藥至鞘管膨脹觸及有條索沖擊感且手指有輕度彎曲傾向時(shí)退出針頭。

1. 3觀察指標(biāo) ①麻醉藥用量；②麻醉起效時(shí)間；③麻醉持續(xù)時(shí)間；④患指局部血管效應(yīng)：包括皮膚顏色、皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)和指端出血情況；⑤手指皮膚溫度：保持室溫為23℃, 應(yīng)用皮溫計(jì)測(cè)量麻醉前(T0)和麻醉后10(T1)、90(T2)、360 min(T3)患指中節(jié)皮膚溫度；⑥指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)(指-肱動(dòng)脈壓指數(shù)=指動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓×100)：指動(dòng)脈收縮壓用2#的新生兒血壓袖帶纏繞在指骨近端進(jìn)行測(cè)量, 肱動(dòng)脈收縮壓是應(yīng)用成人血壓袖帶纏繞在上臂肱動(dòng)脈處進(jìn)行測(cè)量。以上指標(biāo)時(shí)患者均保持仰臥位, 患肢與右心房保持同一水平。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用方差分析, 并用SNK法進(jìn)行兩兩比較, 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較, P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1一般臨床資料 各組患者年齡、體重、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2. 2鎮(zhèn)痛效果比較 所有患者手術(shù)時(shí)間為20 min～68 min,手術(shù)過(guò)程中均未追加藥量。C組麻醉起效時(shí)間較A組和B組明顯縮短(P＜0.05), 其麻醉持續(xù)時(shí)間較其他兩組明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)。A組和B組麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2. 3手指血流灌注指標(biāo) 局部血管效應(yīng)：C組有6例患者注藥后手指局部皮膚顏色呈淡粉色, 其出現(xiàn)比率較A組和B組高(P＜0.05), 但所有患者均未出現(xiàn)皮膚蒼白。術(shù)畢放松止血帶后所有患者手指皮膚顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)正常, 指端出血情況正常。術(shù)后24 h及1個(gè)月隨訪所有患者患指功能恢復(fù)良好。指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)：各組注藥后早期(T1)的指數(shù)均比麻醉前(T0)顯著降低(P＜0.05), T2、T3時(shí)指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)均比T1時(shí)升高(P＜0.05), T3時(shí)指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)均比T2時(shí)升高(P＜0.05)。C組T2時(shí)的指數(shù)低于T0時(shí)(P＜0.05)且低于同時(shí)點(diǎn)的A組和B組(P＜0.05)；其它各時(shí)點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手指皮膚溫度：各組T1時(shí)的指溫較T0時(shí)稍下降, 但兩者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組T2、T3時(shí)的指溫比T0時(shí)顯著升高(P＜0.05), 且A組T2的指溫顯著高于同時(shí)點(diǎn)的B組和C組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 各組一般資料和麻醉后情況的比較( x-±s)

表2 各組一般資料和麻醉后情況的比較( x-±s)

表3 各組手指血流灌注指標(biāo)( x-±s)

3 討論

羅哌卡因因其較小的中樞神經(jīng)毒性、心血管毒性和生殖毒性, 已廣泛用于椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉等, 但較少用于手指鞘管內(nèi)麻醉, 不同濃度羅哌卡因在鞘管內(nèi)麻醉中的安全性亦未見(jiàn)報(bào)道。本研究觀察不同濃度羅哌卡因在鞘管內(nèi)麻醉中的安全性, 為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

鞘管內(nèi)麻醉為局麻藥經(jīng)過(guò)鞘管直接通過(guò)腱系膜擴(kuò)散作用于鞘管表面的指神經(jīng), 局麻藥用量少, 起效迅速, 避免了直接損傷或壓迫神經(jīng)血管對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾［2］。但目前利多卡因最常用于鞘管內(nèi)麻醉, 但鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短, 添加腎上腺素又增加了手指缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究顯示應(yīng)用0.375%、0.5%和0.75%的羅哌卡因進(jìn)行單次鞘管內(nèi)注射麻醉維持時(shí)間均超過(guò)6 h, 且術(shù)后可維持較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛, 減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。

目前對(duì)于羅哌卡因的血管效應(yīng)存在較大爭(zhēng)議, Cederholm I等［4］在健康志愿者中應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行皮內(nèi)浸潤(rùn)后發(fā)現(xiàn)羅哌卡因具有血管收縮作用。推測(cè)此效應(yīng)可能部分通過(guò)內(nèi)皮經(jīng)過(guò)環(huán)氧合酶途徑介導(dǎo), 也可能與蛋白激酶C、P44/42促分裂原活化蛋白激酶介導(dǎo)的Ca2+致敏機(jī)制和羅哌卡因誘導(dǎo)的動(dòng)脈平滑肌雙相收縮有關(guān)［5］。但也有學(xué)者應(yīng)用0.2%、0.5%和0.75%羅哌卡注入鼠尾動(dòng)脈根部, 發(fā)現(xiàn)給藥后三組鼠尾血流均下降, 0.5%和0.75%組鼠尾皮膚溫度下降, 認(rèn)為這種效應(yīng)呈劑量相關(guān), 據(jù)此不推薦應(yīng)用高濃度的羅哌卡因［6］。在本研究中, 作者應(yīng)用患指局部血管效應(yīng)、手指皮膚溫度和指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量, 發(fā)現(xiàn)0.375%、0.5%和0.75%組指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)在T2時(shí)點(diǎn)平均下降為4.1、5.1和10.2, 術(shù)畢手指皮膚顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)正常, 指端出血順利, 術(shù)后隨訪沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。其中0.375%組麻醉后90 min指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)下降最少, 提示0.375%組血流灌注可能優(yōu)于0.5%和0.75%組。另外, 本研究結(jié)果顯示麻醉后10 min各組皮膚溫度均稍下降, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 各組間比較亦無(wú)差異, 可能是局麻藥與人體間的溫差所致；麻醉后90 min, 0.375%組指溫比麻醉前、麻醉后10 min以及同時(shí)點(diǎn)0.5%和0.75%組都升高, 亦提示0.375%組血流灌注可能優(yōu)于0.5%和0.75%組。

預(yù)實(shí)驗(yàn)中作者曾使用0.25%的羅哌卡因進(jìn)行鞘管內(nèi)麻醉, 但麻醉起效時(shí)間長(zhǎng), 麻醉效果不理想, 多數(shù)患者需要追加局麻藥才能施行手術(shù), 故未納入研究。本研究結(jié)果中0.75%組起效最快, 麻醉持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng), 但指-肱動(dòng)脈收縮壓指數(shù)下降最顯著, 雖然麻醉后90 min該指數(shù)比麻醉后10 min升高,但低于麻醉前、麻醉后360 min及同時(shí)點(diǎn)的0.375%組和0.5%組, 而且局部皮膚供血不充分的頻率最高, 因此, 盡管本研究中0.75%組沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥, 但其應(yīng)用于鞘管內(nèi)麻醉的安全性仍有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述, 0.375%、0.5%和0.75%羅哌卡因單次注射用于手指鞘管內(nèi)麻醉均能提供有效的麻醉和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛, 但0.375%羅哌卡因?qū)κ种秆鞴嘧⒂绊懽钚? 作者認(rèn)為其是鞘管內(nèi)麻醉的最佳濃度。

參考文獻(xiàn)

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450053 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院麻醉科