趙蕾 劉大偉

靜脈血液透析濾過在心臟外科手術(shù)后急性腎衰竭中的應(yīng)用

趙蕾 劉大偉

目的探討靜脈血液透析濾過(CVVHDF)在心臟外科手術(shù)后急性腎衰竭(ARF)中的應(yīng)用。方法選取2011年6月～2013年12月在西京醫(yī)院接受心臟外科手術(shù)治療后并發(fā)急性腎衰竭的30例患者,對其進(jìn)行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療, 比較治療24 h、72 h前后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-等)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及中心靜脈壓(CVP)的變化。結(jié)果30例患者中, 有26例存活, 4例死亡。其中存活患者的尿量和腎功能均恢復(fù)正常, 與治療前相比治療后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-等)和心率(HR)都明顯下降, 兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、平均動脈壓(MAP)明顯上升, 中心靜脈壓(CVP)明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在心臟外科手術(shù)后急性腎衰竭(ARF)患者的治療中, 靜脈血液透析濾過是一種有效、安全的方法, 值得臨床上推廣應(yīng)用。

靜脈血液透析濾過；急性腎衰竭；心臟外科手術(shù)

急性腎衰竭(ARF)是心臟外科手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高, 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及少尿, 嚴(yán)重者危及患者的生命, 因此應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療［1-3］。靜脈血液透析濾過(CVVHDF)屬于腎臟替代療法的一種, 尤其適用于多器官衰竭患者和急性腎衰竭患者, 具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、保證靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、清除各種炎癥介質(zhì)和控制水、電解質(zhì)、酸堿平衡等優(yōu)點的優(yōu)點［4,5］。本文探討靜脈血液透析濾過(CVVHDF)在心臟外科手術(shù)后急性腎衰竭(ARF)中的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取2011年6月～2013年12月在西京醫(yī)院接受心臟外科手術(shù)治療后并發(fā)急性腎衰竭的30例患者,男22例, 女8例, 年齡30～78歲, 平均年齡為(41.23±14.46)歲；患者按心功能分級Ⅱ級7例, Ⅲ級15例, Ⅳ級8例；心臟手術(shù)方式包括巨大室缺修補術(shù)4例, 冠狀動脈支架術(shù)6例,心臟瓣膜置換術(shù)12例, 人造血管主動脈旁路置換術(shù)6例, 球囊擴(kuò)張術(shù)1例, 主動脈夾層術(shù)1例；21例患者手術(shù)前血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)和尿量基本正常, 其余9例患者術(shù)前已有腎功能不全的癥狀。

1. 2方法 行心臟外科直視術(shù)12 h后, 血肌酐(Cr)220～860 μmol/L, 平均379 μmol/L, 尿素氮(BUN)22～50 mmol/L, 平均36mmol/L, 在接受靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療前, 30名患者均按照急性腎衰竭(ARF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)給予了內(nèi)科干預(yù)治療, 但效果不佳, 尿量持續(xù)減少, 24 h后行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療。治療前對患者進(jìn)行抗凝評估和抗凝治療?；颊哌x擇在B超下行股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管建立血管通路, 采用AN69型血濾器和M60管路治療。將血泵血流量設(shè)置在100 ml/min, 置換液速度設(shè)置為2～3 L/h, 采用后稀釋法。根據(jù)補液量和容量負(fù)荷調(diào)整超濾量, 透析濾過24 h, 超濾量為8900 ml。透析過程中, 時刻觀察凝血情況并連續(xù)給予小劑量的凝血物質(zhì), 收縮壓維持在90 mmHg以上, 前4 h每小時行血氣、血常規(guī)和生化檢測1次, 穩(wěn)定后可8～10 h 1次［6,7］。治療全程均進(jìn)行血壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測。

1. 3觀察指標(biāo) 記錄患者在接受靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療24 h、72 h后的血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-等)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2) 及中心靜脈壓(CVP)的數(shù)值變化。

1. 4統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計, 其中計量資料用( x-±s)表示, 應(yīng)用t檢驗, 計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗, 檢驗標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1靜脈血液透析濾過(CVVH)前后的情況比較 30例患者中, 有26例存活, 4例死亡。其中存活患者的尿量和腎功能均恢復(fù)正常, 與治療前相比, 治療后第1天血肌酐(Cr)由(365.6±167.3)μmol/L降至(259±112)μmol/L, 第2天降至(179±82)μmol/L, 尿素氮(BUN)由(39±14)mmol/L降至(31±12) mmol/L, 第2天降至(21±11)mmol/L、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-等)和心率(HR)都明顯下降, 兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 平均動脈壓(MAP)由52～60 mmHg逐漸上升至69～75 mmHg, 中心靜脈壓(CVP)由15～17 mmHg逐漸下降至9～13 mmHg, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 靜脈血液透析濾過(CVVH)治療前后臨床指標(biāo)比較( x-±s)

2. 2治療效果 當(dāng)患者經(jīng)靜脈血液透析濾過(CVVHDF)腎功能基本恢復(fù)正常后, 隨機對其中2例患者停止透析濾過治療, 又出現(xiàn)尿少、腎功能惡化的情況, 給予透析濾過治療后,腎功能及尿量再次恢復(fù)正常。治療中雖有4例死亡, 但均為心臟受損非常嚴(yán)重的患者, 其中3例已有多器官功能衰竭的表現(xiàn), 1例心臟外科手術(shù)后合并嚴(yán)重感染, 此4例患者在透析濾過治療開始時腎功能均有所改善。

3 討論

急性腎衰竭(ARF)是由各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)突然下降出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高, 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及少尿, 嚴(yán)重者危及患者的生命［8］。臨床常采用血液凈化技術(shù)治療急性腎衰竭, 療效好, 應(yīng)用也較廣泛。

心臟外科手術(shù)的患者多為老年人且有多器官功能衰竭的表現(xiàn), 并發(fā)急性腎衰竭(ARF)的可能性很大, 死亡率也較高, 采用血液凈化技術(shù)治療的效果不是很明顯。 靜脈血液透析濾過(CVVHDF)屬于連續(xù)性腎臟替代(CRRT)療法的一種,在治療多器官功能衰竭和急性腎衰竭(ARF)患者中, 具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、保證靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、清除各種炎癥介質(zhì)和控制水、電解質(zhì)、酸堿平衡等優(yōu)點, 所以一旦發(fā)現(xiàn)合并有急性腎衰竭(ARF)應(yīng)盡早行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療,這樣有利于維持心臟循環(huán), 減輕心臟負(fù)擔(dān), 保護(hù)心功能, 使患者的預(yù)后得到明顯的改善［9,10］。

本文選取2011年6月～2013年12月在西京醫(yī)院接受心臟外科手術(shù)治療后并發(fā)急性腎衰竭的30例患者, 并進(jìn)行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療, 由臨床結(jié)果看出, 治療后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-等)和心率(HR)明顯低于治療前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；平均動脈壓(MAP)明顯上升, 中心靜脈壓(CVP)明顯下降, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 且治療效果好, 安全性高, 大大降低了病死率。

綜上所述, 靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療心臟外科手術(shù)后急性腎衰竭(ARF)的療效好, 具有尿量和腎功能恢復(fù)快、安全、有效等優(yōu)點, 值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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475300 河南省蘭考縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科(趙蕾)；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院心臟外科(劉大偉)