胡健蓉 黃小霞 張燕菲 鄧艷君 蔣小萃

[摘要] 目的 探討肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及處理方法。方法 回顧性分析我院2012年肩難產(chǎn)病例，根據(jù)肩難產(chǎn)時(shí)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率與助產(chǎn)手法及新生兒體重的關(guān)系進(jìn)行分組，并進(jìn)行分析。結(jié)果 ①肩難產(chǎn)的高危因素：新生兒體重≥3.45kg共44例， 占62.0%；妊娠期糖尿病15例，占21.13%；巨大兒10例，占14.08%。②肩難產(chǎn)的母嬰主要并發(fā)癥：母體會(huì)陰裂傷28例，占 39.44%，新生兒窒息5 例，占7.04%。③巨大兒組的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常體重兒組（P<0.05）。④助產(chǎn)手法：采用屈大腿法成功分娩7例（9.86%），明顯低于屈大腿法+壓前肩法成功分娩的64例（90.14%）（P<0.05）。 結(jié)論 母嬰并發(fā)癥與新生兒體重密切相關(guān)。處理肩難產(chǎn)時(shí)以屈大腿法聯(lián)合壓前肩法為首選。

[關(guān)鍵詞] 肩難產(chǎn)；母嬰并發(fā)癥；臨床處理

[中圖分類號(hào)] R714.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）13-0118-03

產(chǎn)科有很多并發(fā)癥，肩難產(chǎn)是其中之一，并不常發(fā)生，但是其發(fā)生突然，臨床很難預(yù)測(cè)，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的處理，將會(huì)對(duì)母兒的身體健康及生命安全造成嚴(yán)重的不良影響，給患者及其家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。為了提高對(duì)肩難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，將肩難產(chǎn)嚴(yán)重的并發(fā)癥減少到最低限度，本研究對(duì)我院發(fā)生的71例肩難產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2013年在花都區(qū)婦幼保健院住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)8299例，肩難產(chǎn)71例，骨盆測(cè)量均無(wú)異常。

1.2 分組方法

依據(jù)新生兒體重將這些患者分為巨大兒組（新生兒體重≥4000 g）和正常體重兒組（新生兒體重<4000 g）兩組，然后將其和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、助產(chǎn)手法有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示。采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 產(chǎn)前檢查情況

71例中17例（23.94%）未在醫(yī)院門診建卡定期產(chǎn)檢或從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，7例（9.86%）未行糖耐量實(shí)驗(yàn)，8例（11.27%）糖尿病患者人院后才確診。經(jīng)產(chǎn)婦35例（49.3%），初產(chǎn)婦36例（50.7%）；年齡20～39歲，平均（28.3±4.6）歲；孕周35.3～41.6周，平均（39.11±1.19）周；宮高28～41 cm，平均（34.3±2.02）cm；腹圍86～114 cm，平均（98.9±5.67）cm；宮高+腹圍118～148 cm，其中<130 cm 者22例（30.99%），130～140 cm者36例（50.7%），≥140 cm者13例（18.31%）；孕婦體重42～87.5 kg，平均（65.84±7.92）kg；孕期體重增長(zhǎng)7～30 kg，平均（14.07±4.17）kg，其中體重增長(zhǎng)超過(guò)15 kg者32例（45.07%）。

2.2 胎兒及新生兒一般情況

入院后B超檢查胎兒雙頂徑為8.3～9.6 cm，平均（9.0±0.31）cm；頭圍29.9～34.5 cm，平均（32.22±0.91）cm；腹圍31.2～39.3 cm，平均（34.74±1.58）cm；股骨長(zhǎng)為6.6-7.6 cm，平均（7.09±0.25）cm；所有病例均未測(cè)肩周徑及胸周徑。新生兒體重2.7～4.3 kg，平均（3.52±0.36）kg；巨大兒10例；男40例，女31例，男女性別比約為1.3∶1。

2.3 肩難產(chǎn)的高危因素

71例患者中，55例患者的新生兒體重≥3.3 kg，44例患者的新生兒體重≥3.45 kg，分別占總數(shù)的77.46%和62.0%；B超測(cè)胎兒腹圍-頭圍≥1.6 cm共52例，占73.24%；B超測(cè)胎兒腹圍≥35 cm共29例 ，占40.85%；妊娠期糖尿病共15例，占21.13%；宮高+腹圍≥140 cm共12例，占16.9%；巨大兒共10例，占14.08%。

2.4 肩難產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥

產(chǎn)婦并發(fā)癥：產(chǎn)后2h出血≥200 mL者18例（25.35%），產(chǎn)后2 h出血≥250 mL者12例（16.9%），無(wú)發(fā)生產(chǎn)后出血。43例行會(huì)陰側(cè)切術(shù)（60.56%），經(jīng)產(chǎn)婦9例行側(cè)切術(shù)（25.71%），28例會(huì)陰Ⅰ度裂傷（39.44%），71例均只有會(huì)陰Ⅰ度裂傷，無(wú)Ⅱ度裂傷及以上，無(wú)會(huì)陰血腫及其他軟組織損傷。新生兒并發(fā)癥：5例發(fā)生新生兒窒息（7.04%），4例輕度窒息，1例重度窒息，所有新生兒均存活，未發(fā)生顱內(nèi)出血、骨折等并發(fā)癥。轉(zhuǎn)新生兒科后5例窒息新生兒均治愈出院。

2.5 母嬰并發(fā)癥與新生兒體重的關(guān)系

巨大兒組的產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血≥200mL發(fā)生率（80%）高于正常體重兒組（16.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；巨大兒組的新生兒窒息發(fā)生率（30%）高于正常體重兒組（3.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 肩難產(chǎn)中母嬰并發(fā)癥與新生兒體重的關(guān)系[n（%）]

2.6 母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系

屈大腿法是助產(chǎn)時(shí)應(yīng)該首先采用的方法，如果該方法助產(chǎn)失敗，則加用壓前肩法。71例患者中，采用屈大腿法成功分娩7例（9.86%），明顯低于屈大腿法+壓前肩法成功分娩的64例（90.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見表2。

表2 肩難產(chǎn)中母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系[n（%）]

3討論

肩難產(chǎn)屬于產(chǎn)科并發(fā)癥，很難預(yù)測(cè)，胎兒的胎肩在胎頭娩出后無(wú)法娩出，極易出現(xiàn)十分危急的狀況，如果得不到及時(shí)有效的處理，母嬰將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅新生兒的身體健康，嚴(yán)重的情況下還會(huì)對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅，誘發(fā)其死亡，因此該情況也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。針對(duì)這種情況，婦產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前就應(yīng)該切實(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以有效預(yù)防和預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)。

3.1 肩難產(chǎn)的概念及發(fā)生率

肩難產(chǎn)傳統(tǒng)定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)[1]。國(guó)外報(bào)道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15%～0.6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.15%[1]。據(jù)此診斷肩難產(chǎn)常常帶有一定的主觀性，統(tǒng)計(jì)各地發(fā)生率差異較大。我院2012年共計(jì)分娩8 299例，據(jù)此診斷的本組資料中肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.85%，較國(guó)內(nèi)外的報(bào)道高，這可能與我院診斷肩難產(chǎn)帶有一定的主觀性有關(guān)。而有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)在更容易被接受的定義為：娩頭至胎體娩出的時(shí)間間隔>60 s，或胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩者即為肩難產(chǎn)[2，3]，據(jù)此診斷主觀性比較小，但母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較我院明顯增加[2-4]。

3.2 肩難產(chǎn)的高危因素

①巨大胎兒，本次研究10例，僅占14.08%，與陶麗研究的57.1%相差甚遠(yuǎn)[2，5]，但與馬炎輝等研究的50%～90%的肩難產(chǎn)可發(fā)生在正常胎兒一致[6]。②妊娠期糖尿病。③胎兒性別比例是個(gè)單獨(dú)的因素，國(guó)外就有關(guān)于男性胎兒是肩難產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的報(bào)道[7]，本組中男性胎兒明顯多于女性，男女性別比約為1.3∶1。④另外過(guò)期妊娠、前次肩難產(chǎn)、骨盆狹窄、母親肥胖、會(huì)陰切口過(guò)小、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、臍帶繞頸或臍帶過(guò)短等也會(huì)增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率。

3.3 肩難產(chǎn)的處理方法

肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，一般的助產(chǎn)手法難奏效，縮短胎肩娩出的時(shí)間是新生兒能否存活的關(guān)鍵，處理肩難產(chǎn)時(shí)不能慌亂，要冷靜，有條不紊地進(jìn)行，切忌暴力向外牽拉及加壓宮底，否則將造成嚴(yán)重后果。未做會(huì)陰側(cè)切立即側(cè)切，增大操室間，防止軟產(chǎn)道撕裂，等待胎頭外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)可用手?jǐn)D出口鼻內(nèi)黏液并按照屈大腿、恥骨上壓前肩、旋肩法（Wood法）及牽后肩、斷鎖骨的方法依次進(jìn)行。在本文研究中各種助產(chǎn)手法中以屈大腿法聯(lián)合壓前肩法操作簡(jiǎn)單，對(duì)新生兒損傷相對(duì)較小且成功率最高，與國(guó)內(nèi)外的很多報(bào)道都相符。

3.4 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)與預(yù)防

根據(jù)肩難產(chǎn)的高危因素來(lái)預(yù)防與預(yù)測(cè)，①肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關(guān)，加強(qiáng)圍生期保健， 降低巨大兒發(fā)生率。肩難產(chǎn)發(fā)生率隨胎兒體重的增加而增高，并且體重越大發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，正常體重胎兒即便發(fā)生肩難產(chǎn)，程度也比較輕[2]。本次研究顯示肩難產(chǎn)主要是發(fā)生在新生兒體重≥3.3 kg（55例，占 77.46%），B超估計(jì)巨大兒BPD≥10 cm、FL≥8 cm、腹圍≥35 cm、胸徑>雙頂徑1.14 cm、胸圍>頭圍1.6 cm、或肩圍> 頭圍4.8 cm的均提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)[8]。產(chǎn)前評(píng)估為巨大胎兒時(shí)應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，遇有巨大胎兒伴產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)者切忌冒險(xiǎn)做陰道助產(chǎn)，以盡早剖宮產(chǎn)為宜[9]。當(dāng)評(píng)估胎兒體重≥4.5 kg時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。②重視產(chǎn)前糖尿病的篩查。糖尿病孕婦的胎兒，其軀干比胎頭長(zhǎng)得更快，存在體型不勻稱，因此即使是正常體重的胎兒也會(huì)增加分娩過(guò)程中突然發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于診斷妊娠期糖尿病的孕婦，除有效控制血糖外，適時(shí)終止妊娠也是預(yù)防肩難產(chǎn)的有效措施[6]。③前次肩難產(chǎn)是復(fù)發(fā)肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，除非本次妊娠的胎兒體重顯著小于有肩難產(chǎn)時(shí)的胎兒體重，可經(jīng)陰道分娩，否則應(yīng)首選剖宮產(chǎn)終止妊娠[10-13]。

總之，為了對(duì)母嬰損傷進(jìn)行有效的避免，促進(jìn)新生兒質(zhì)量的顯著提升，臨床應(yīng)該對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行及早的識(shí)別和果斷而有效的處理，同時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該給予肩難產(chǎn)以充分的重視。產(chǎn)科醫(yī)師一方面應(yīng)該保持較強(qiáng)的心理素質(zhì)，另一方面還要在日常工作中經(jīng)常模擬練習(xí)，從而對(duì)肩難產(chǎn)的各種操作方法進(jìn)行熟練的掌握。在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極主動(dòng)地與患者及其家屬溝通和交流，取得其配合和理解，并將各種情況詳細(xì)記錄下來(lái)，從而將醫(yī)療糾紛的發(fā)生率降低到最低限度，并為有效緩解糾紛提供良好的前提條件。

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（收稿日期：2013-10-14）