劉慶申

《傷寒論》通陽(yáng)法治療功能性陽(yáng)痿舉隅*

劉慶申①

近年來，陽(yáng)痿的發(fā)病有逐年增加和日益年輕化的趨勢(shì)。中青年陽(yáng)痿患者中絕大多數(shù)是功能性陽(yáng)痿，陽(yáng)郁是中青年功能性陽(yáng)痿發(fā)病的主要原因，應(yīng)以通陽(yáng)法作為主要的治療方法。筆者運(yùn)用《傷寒論》通陽(yáng)法治療中青年功能性陽(yáng)痿取得了較好的療效。通過3個(gè)治療功能性陽(yáng)痿的具體實(shí)例和體驗(yàn)，闡明了如何運(yùn)用《傷寒論》通陽(yáng)法來治療中青年功能性陽(yáng)痿，認(rèn)為隨著研究的深入，《傷寒論》通陽(yáng)法必將更加廣泛的運(yùn)用于臨床。

傷寒論； 通陽(yáng)法； 功能性陽(yáng)痿

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED），是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性交[1]。ED也稱陽(yáng)痿，陽(yáng)痿是中醫(yī)和西醫(yī)通用的病名，是男科疾病中最常見的疾病之一。筆者多年來研究并運(yùn)用《傷寒論》通陽(yáng)法治療中青年功能性陽(yáng)痿，取得了比較滿意的效果。

1 發(fā)表通陽(yáng)治痿

男，26歲，農(nóng)民。2008年11月25日初診?；颊呋楹蟀肽暧?，因勃起不堅(jiān)，陽(yáng)事不遂，夫妻反目。曾在多地醫(yī)院就診，不僅無效，反致陽(yáng)事不舉益重，并伴口舌生瘡，心煩易怒，納呆目眩等癥。查前案，因患者腰痛酸楚無力，多數(shù)作腎虛論治，予以溫腎壯陽(yáng)之品，甚至給予甲基睪丸素治療。細(xì)觀患者身形瘦弱，面色痿黃，舌紅苔薄黃，脈細(xì)而沉緩。自述畏寒肢冷，周身酸楚，口渴心煩，小便黃赤。詳詢病史，自述在外打工不易，居無定所，條件簡(jiǎn)陋，飽受風(fēng)寒。遂結(jié)合自己多年研究《傷寒論》的經(jīng)驗(yàn)，辨為寒邪閉表，少陰元陽(yáng)郁遏，兼有內(nèi)熱。予以發(fā)表通陽(yáng)，清透郁熱。方選麻黃細(xì)辛附子湯加味：炙麻黃12 g﹑細(xì)辛6 g﹑炮附子6 g﹑柴胡6 g﹑生石膏30 g，蔥3段﹑生姜5片為引。囑其夜里睡前熱服，藥后飲熱粥半碗以助藥力，汗后避風(fēng)寒，忌生冷，戒煙酒。服藥一周，陽(yáng)事即興，但舉而不堅(jiān)，畏寒腰痛等癥均減。考慮邪祛正虛，原方加黨參15 g，續(xù)服兩周后，諸癥悉除，陽(yáng)事正常，病愈停藥。

按：《傷寒論》以六經(jīng)分證，六經(jīng)皆有表證。表證的主要特征是“惡風(fēng)寒”，且“惡風(fēng)寒”往彺與“發(fā)熱”并見。而少陰表證的特點(diǎn)則是畏寒而不發(fā)熱。本案正是從患者飽受風(fēng)寒的病史﹑但寒而不熱的臨床表現(xiàn)及前醫(yī)愈補(bǔ)愈寒，愈補(bǔ)愈痿，悟知病機(jī)屬于寒邪閉表，少陰元陽(yáng)被遏，遂選用麻黃細(xì)辛附子湯加減治療。這是因?yàn)樘?yáng)與少陰相表里，二者關(guān)系密切。衛(wèi)陽(yáng)功能的發(fā)揮根源于腎中元陽(yáng)，而腎陽(yáng)的布達(dá)也須太陽(yáng)的參與。吳昆說“太陽(yáng)有敷暢陽(yáng)氣的作用”即是此意。而腎陽(yáng)只有充盈通達(dá)，才能發(fā)揮其“作強(qiáng)之官”的作用。本案患者正是由于寒邪閉阻，少陰元陽(yáng)被遏，不能鼓動(dòng)充達(dá)陰器，從而發(fā)為陽(yáng)痿之病。治療的關(guān)鍵在于“通”而非在于“溫”。前醫(yī)不解其理，一味溫腎壯陽(yáng)，可謂南轅北轍。因此治以解表達(dá)郁通陽(yáng)，解表即可通陽(yáng)。這里發(fā)表祛邪是手段，通陽(yáng)才是目的。麻黃細(xì)辛附子湯原為少陰表證而設(shè)，少陰里陽(yáng)不足，寒邪郁閉衛(wèi)陽(yáng)，故以附子溫補(bǔ)少陰之陽(yáng)，麻黃辛溫發(fā)表通陽(yáng)，尤其配伍細(xì)辛，氣味雄烈，走竄表里，通達(dá)內(nèi)外，更能體現(xiàn)通陽(yáng)之旨。

2 理氣通陽(yáng)治痿

男，39歲，干部。2011年9月12日初診?；缄?yáng)痿伴失眠半年?；颊咝愿駜?nèi)向，嗜煙成癮，每日吸煙達(dá)20余支。2010年春節(jié)后，因工作問題，致情志抑郁，失眠益重，服用安眠藥維持，每天睡眠不足4 h，伴有頭暈，神疲乏力。記憶力明顯減退，心煩易怒，胸腹?jié)M悶，常太息。繼而出現(xiàn)性欲淡漠，近半年來性生活每月不足3次。自感陰部不溫，時(shí)有攣縮隱痛，陰莖勃起困難，硬度下降，甚至不能行房，勉力為之亦僅1～2 min即泄，無快感。曾到多家醫(yī)院就診，服用各種“補(bǔ)腎壯陽(yáng)”之品，不唯無效，煩躁益甚，口苦咽干，手足不溫，脈弦小便數(shù)。?？茩z查，發(fā)育正常，性激素6項(xiàng)正常。綜合脈癥，屬氣滯陽(yáng)郁，與《傷寒論》四逆散證相符，遂予以理氣通陽(yáng)之四逆散加味治療：柴胡12 g﹑白芍15 g﹑枳殼15 g﹑甘草6 g﹑蜈蚣2條﹑郁金15 g﹑琥珀粉3 g（沖），并囑患者戒煙。藥進(jìn)7劑，睡眠改善，精神較前舒暢，性欲較前增加，勃起較前好轉(zhuǎn)。守方續(xù)進(jìn)20余劑，性生活基本達(dá)到以往水平，失眠大有好轉(zhuǎn)。遂改藥為丸，以善其后。

按：《傷寒論》中理氣通陽(yáng)法主要用于氣機(jī)升降出入失常引起的陽(yáng)郁證。氣暢則陽(yáng)通，氣滯則陽(yáng)郁，因此調(diào)理氣機(jī)是通陽(yáng)的重要手段?！秱摗分欣須馔?yáng)之法主要體現(xiàn)在少陽(yáng)與厥陰二經(jīng)。這是因?yàn)樯訇?yáng)為樞，主半表半里，啟樞而運(yùn)陽(yáng)。厥陰為肝，與少陽(yáng)互為表里，主疏泄而條達(dá)一身之氣。理氣通陽(yáng)法治療陽(yáng)痿為現(xiàn)代醫(yī)家所推崇，甚至提出了“陽(yáng)痿從肝論治”的理論[2]?！秱摗分凶钅荏w現(xiàn)理氣通陽(yáng)之法的是柴胡劑，如大小柴胡湯﹑四逆散等。錢菁[3]則選用柴胡疏肝散治痿陽(yáng)痿100例，療效滿意。本案患者性格內(nèi)向，情志不遂，致肝膽氣郁，陽(yáng)氣不伸，元陽(yáng)不達(dá)陰器，難充其力，遂發(fā)本病。此時(shí)治療的關(guān)鍵在于“通”而不在于“溫”；通的關(guān)鍵，在于“氣”而不在于“陽(yáng)”。因?yàn)闅鈺硠t陽(yáng)通，陽(yáng)通則痿自愈。

3 利水通陽(yáng)治痿

男，41歲，2011年10月11日初診?；颊咝误w肥胖，自述性欲減退，近2年來陰莖勃起無力，不能行房。伴有小便不利，下肢時(shí)常浮腫，時(shí)有心悸。曾在多家醫(yī)院就診，浮腫原因不明?；颊咦砸詾椤澳I虛”，自服參茸等溫腎壯陽(yáng)之品無數(shù)，而收效甚微。查患者六脈沉滑，舌胖大有齒痕，苔白而膩。辨屬水阻陽(yáng)郁，宗筋不用，當(dāng)利水通陽(yáng)起痿。遂宗《傷寒論》利水通陽(yáng)法，方選五苓散加味治療：桂枝18 g﹑茯苓15 g﹑澤瀉15 g﹑豬苓15 g﹑通草9 g﹑仙靈脾12 g﹑仙茅9 g﹑附子9 g，蔥白為引。服藥3劑，腫消，心悸減輕，守方出入月余，患者陽(yáng)事始興，后以健脾丸﹑六君子湯等加減治療半年，夫妻生活滿意。

按：《傷寒論》利水通陽(yáng)法多用于水氣證的治療，常用方劑如五苓散﹑茯苓甘草湯﹑桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯等。水飲為體內(nèi)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，屬于陰邪，不但易損陽(yáng)氣，更易阻遏陽(yáng)氣。另一方面，陽(yáng)氣又為水飲氣化之動(dòng)力，故水飲與陽(yáng)郁二者在發(fā)病上關(guān)系密切，相互影響，常常并存。此時(shí)病機(jī)的關(guān)鍵在于水飲，故仲景主張“先治其水”，水飲得散，陽(yáng)氣自通。本案患者素體脾虛，運(yùn)化無權(quán)，致陰水內(nèi)停，水阻陽(yáng)郁，元陽(yáng)不達(dá)宗筋，致陽(yáng)事不興。水為陰邪易損陽(yáng)氣，但水患為本，陽(yáng)虛為標(biāo)，故用溫腎壯陽(yáng)之品，雖可取一時(shí)之效，但陰水不去，陽(yáng)郁仍在，故收效不大。筆者改弦更張，采用《傷寒論》利水通陽(yáng)之法，以利水通陽(yáng)為治，終使水去陽(yáng)通，從而取得了良好的療效。此亦即葉天士“通陽(yáng)不在溫而在利小便”之意。方中重用桂枝﹑附子溫陽(yáng)利水，兼通達(dá)元陽(yáng)，以蔥白為引也為通陽(yáng)之意。

4 討論

近年來陽(yáng)痿的發(fā)病有逐年增加和日益年輕化的趨勢(shì)。國(guó)外有人調(diào)查8個(gè)國(guó)家共27 839名27～75歲的男性，ED患病率美國(guó)為22%，墨西哥﹑巴西為14%，英國(guó)﹑德國(guó)﹑意大利為13%，法國(guó)為11%，西班牙為10%[4]。張慶江等[5]調(diào)查北京﹑廣州及重慶3個(gè)城市的2226名成年男性，ED總患病率為26.1%。陽(yáng)痿好發(fā)年齡以20～30歲成年男性居多，40歲次之[6]。據(jù)日本《陽(yáng)痿》一書介紹，至圣瑪利亞醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院求治的陽(yáng)痿患者中，20歲組占20.4%，30歲組占40.5%，50歲組僅占18.1%[6]。劉德風(fēng)等[7]于2003年和2008年先后2次對(duì)全國(guó)11個(gè)城市醫(yī)院就診的陽(yáng)痿患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中度和重度陽(yáng)痿患者從5年前的24.1% 和20.4%上升到42.9%和29.0%。陽(yáng)痿分功能性陽(yáng)痿和器質(zhì)性陽(yáng)痿兩大類[8]。以往國(guó)外的資料報(bào)道器質(zhì)性ED占總數(shù)的20%～70%，而國(guó)內(nèi)的資料則有所不同[6]。胡海翔等[9]分析630例ED患者的病因后認(rèn)為，心因性ED多見。而第7屆世界陽(yáng)痿研究會(huì)議（1996年）認(rèn)為心理性或情緒性陽(yáng)痿在陽(yáng)痿發(fā)病中占有重要的地位[11]。我國(guó)湯玉新等[10]對(duì)年齡在19～69歲之間的ED患者發(fā)病原因的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1160例患者中單純心因性ED者726例（62.6%），單純器質(zhì)性ED者84例（7.2%），心因性和器質(zhì)性并存者350例（30.2%），結(jié)論認(rèn)為，1160例ED患者中心因性ED仍占多數(shù)，器質(zhì)性ED中血管性ED最常見。隨著年齡的增加，其器質(zhì)性病因增多，ED程度逐漸加重。上個(gè)世紀(jì)90年代前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中主流觀點(diǎn)仍認(rèn)為腎虛是陽(yáng)痿主要病機(jī)和病因，但這種學(xué)說在當(dāng)今中醫(yī)男科中遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，以此觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐療效并不理想[11]。熊鹛飛[12]積累多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為陽(yáng)痿由腎虛者，十僅一見。陳英等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ED患者往往伴有焦慮情緒。筆者在臨床上也發(fā)現(xiàn)，中青年陽(yáng)痿患者中絕大多數(shù)是功能性陽(yáng)痿，且?guī)缀跛械年?yáng)痿患者都伴有不同程度的抑郁﹑焦慮﹑自卑﹑喪失自信等心理癥狀。精神因素對(duì)陽(yáng)痿的影響不可忽視，很多中青年陽(yáng)痿患者陷入了因痿致郁和因郁致痿的怪圈。這就為通陽(yáng)治痿找到了一個(gè)重要的辨證論治根據(jù)。筆者認(rèn)為陽(yáng)郁是中青年功能性陽(yáng)痿發(fā)病主要原因，治療中青年功能性陽(yáng)痿，應(yīng)以通陽(yáng)為主要治法[14]。

筆者通過對(duì)《傷寒論》的研究，發(fā)現(xiàn)張仲景在《傷寒論》中十分重視陽(yáng)氣的作用，在治療上尤其重視通陽(yáng)法。同時(shí)通陽(yáng)法在《傷寒論》中的應(yīng)用是十分廣泛的，從某種角度來看，甚至可以說《傷寒論》奠定了中醫(yī)通陽(yáng)法的臨床基礎(chǔ)，后世的諸多通陽(yáng)之法，都可從《傷寒論》中找到根源。運(yùn)用《傷寒論》通陽(yáng)法治療陽(yáng)痿的關(guān)鍵在于“通”，通陽(yáng)的方法在于“祛邪”，從而達(dá)到陽(yáng)通痿自愈的目的。如案1為發(fā)散表邪通陽(yáng)，案2則是調(diào)理氣機(jī)而通陽(yáng)，案3則是利水而通陽(yáng)。同時(shí)，筆者體會(huì)到《傷寒論》理氣通陽(yáng)法所治功能性陽(yáng)痿，多為性格內(nèi)向之中青年人。情志刺激是這類患者發(fā)病的主要原因。多數(shù)陽(yáng)痿患者或多或少的也有這類病機(jī)參與其中。陽(yáng)痿或陽(yáng)郁有時(shí)互為因果。因此在陽(yáng)痿的治療中筆者多加入一些理氣通陽(yáng)之品。氣郁甚者可加入香附﹑川芎﹑九香蟲﹑蜈蚣﹑路路通等，郁久化火者多加梔子﹑丹皮。在藥物治療的同時(shí)，筆者還輔以心理疏導(dǎo)，以消除心理障礙，往往可收到事半功倍的效果。而陽(yáng)痿因于水停者多有小便不利﹑下肢浮腫等癥狀，且多數(shù)畏寒，同時(shí)多兼氣滯等癥，這些可作為利水通陽(yáng)治痿時(shí)辨證要點(diǎn)和依據(jù)。在用藥時(shí)一定要伍以理氣之品，正如《景岳全書》[15]所論：“然水氣本為同類，治水者亦當(dāng)兼理氣，蓋氣化水自化也。”從辨證思維來看，醫(yī)者在臨床上治療陽(yáng)痿，辨證思路要活，辨證的眼目不可只拘限于“宗筋不用上”，或只執(zhí)鑿于“壯陽(yáng)”上。運(yùn)用《傷寒論》通陽(yáng)法治療陽(yáng)痿，僅是拋砝引玉之舉，隨著研究的深入，《傷寒論》通陽(yáng)法必將更加廣泛地運(yùn)用于臨床。

[1]黃宇烽，李宏軍.實(shí)用男科學(xué)[M].北京：科技出版社，2009：466.

[2]王琦，洪德華.論陽(yáng)痿從肝治[J].天津中醫(yī)，1985，5（11）：18.

[3]錢菁.陽(yáng)萎從肝論治100例[J].上海中醫(yī)藥雜志，1990，36（4）：14.

[4] Rosen R C，F(xiàn)isher W A，Eardley I，et al.The multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality （MALES） study：prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population[J].Current Medical Research and Opinion?，2004，20（5）：607-617.

[5]張慶江，朱積川，許清泉，等.三城市2226例男性勃起功能流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2003，17（3）：191-193.

[6]劉玉良，王國(guó)成，劉水，等.中華男科學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)出版社，1999：676.

[7]劉德風(fēng)，姜輝，洪鍇，等.近5年來中國(guó)11個(gè)城市門診勃起功能障礙患者的流行病學(xué)變化[J].中華男科學(xué)雜志，2009，15（8）：724-726.

[8] Williams G.Erectile dysfunction：diagnosis and treatment[J].Br J Urol，1987，60（1）：1-5.

[9]胡海翔，袁之敏.630例陽(yáng)萎的病因分析[J].中華泌尿外科雜志，1999，20（7）：434-436.

[10]湯育新，蔣先鎮(zhèn)，湯進(jìn)，等.1160例陰莖勃起功能障礙的病因分析[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2005，19（1）：22-24.

[11]秦國(guó)政.勃起功能障礙（陽(yáng)痿）中醫(yī)發(fā)病學(xué)規(guī)律研究（續(xù)）[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27（1）：6-8.

[12]熊鹛飛.治陽(yáng)一得[J].浙江中醫(yī)雜志，1985，（11）：495.

[13]陳英，曹旺波，葉煥文，等.勃起功能障礙患者的焦慮程度調(diào)查——附476例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38（1）：36-37.

[14]劉慶申.從陽(yáng)氣郁滯論陽(yáng)痿[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30 （3）：196-197.

[15]明·張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：257.

The Examples of Treating Functional-impotence by Dredging-yang in Treatise on Febrile Diseases

/LIU Qing-shen.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：107-109

In recent years，the incidence of ED（Erectile Dysfunction，ED） has increased but the incidence showed younger trend.Most young and middle-aged patients are functional impotence.Yang-qi stagnation is the main cause of morbidity and dredging-yang should be the main treatment method for them.The dredging-yang in Treatise on Febrile Disease acquires preferably effect in the practical treatment.With the experience of 3 cases，this paper illuminates how to use the dredging-yang in Treatise on Febrile Disease in treatment of functional impotence.With further research，dredging-yang method in Treatise on Febrile Disease will be more widely used in clinic of the functional-impotence treatment.

Treatise on Febrile Diseases； Dredging-yang； Functional impotence

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.035

2014-04-11） （本文編輯：歐麗）

山東省衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題（2011-Z-002）

①山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250014

劉慶申

First-author’s address：Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji’nan 250014，China