張婷婷 李琳

由于現(xiàn)代中醫(yī)教育存在課程體系設(shè)置不合理、教師專業(yè)思想不牢固，學(xué)生傳統(tǒng)文化背景缺失等諸多問題，造成了教學(xué)與臨床分離的現(xiàn)狀。案例教學(xué)法作為一種源遠(yuǎn)流長的傳統(tǒng)教學(xué)方式，它的傳承對(duì)解決現(xiàn)代中醫(yī)教育的難題有著重要的價(jià)值。重新審視案例教學(xué)法的重要性，結(jié)合現(xiàn)代教學(xué)特點(diǎn)，多角度的對(duì)案例教學(xué)法的要點(diǎn)加以分析應(yīng)用，將有助于架構(gòu)中醫(yī)教學(xué)與臨床的橋梁，使學(xué)生更好的適應(yīng)從單純的知識(shí)學(xué)習(xí)向醫(yī)療實(shí)踐的跨越。

1 中醫(yī)醫(yī)案歷史源遠(yuǎn)流長

所謂病案，即是醫(yī)生治療疾病時(shí)辨證、立法、處方用藥的連續(xù)記錄。中醫(yī)醫(yī)案的歷史源遠(yuǎn)流長，其萌芽可追溯到周代?！吨芏Y》中已有關(guān)于疾病名稱及治療結(jié)果的記錄。此外，《左傳》及先秦諸子著作中，也有散在的關(guān)于醫(yī)家診治疾病的記載，均可視為醫(yī)案之雛形?！妒酚洝け怡o倉公列傳》中所載淳于意的診籍被視為中醫(yī)醫(yī)案之先導(dǎo)。后世醫(yī)家有將自己所治療的病案記錄整理而為個(gè)人醫(yī)案者，也有專門選取古今名家醫(yī)案匯編成冊(cè)者，經(jīng)歷代不斷發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)案的數(shù)量和內(nèi)容都逐漸齊備，漸成規(guī)模[1]。

醫(yī)案的出現(xiàn)，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展意義重大。它內(nèi)容豐富，語言凝練，對(duì)深?yuàn)W的中醫(yī)理論如何在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮作用做了精確和生動(dòng)的詮釋。許多大醫(yī)家更是將一生的醫(yī)學(xué)體悟與精粹留在了日常醫(yī)案的字里行間，為后世所推崇研習(xí)，如清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，李用粹的《舊德堂醫(yī)案》等。一些醫(yī)家還將自己的讀書心得詮釋標(biāo)注在醫(yī)案里，形成了評(píng)注和解讀，利于后世醫(yī)者理解前人的醫(yī)學(xué)思想[2]。特別是對(duì)于初學(xué)者，醫(yī)案將晦澀和枯燥的理論轉(zhuǎn)化為便于理解的醫(yī)學(xué)實(shí)例，對(duì)于充分調(diào)動(dòng)初學(xué)者的學(xué)習(xí)熱情，有不容忽視的積極作用。

2 醫(yī)案教學(xué)對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)教育意義深遠(yuǎn)

2.1 現(xiàn)代中醫(yī)教育存在的問題 博大精深的中醫(yī)理論是在幾千年的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中形成的，中醫(yī)教育離不開臨證和實(shí)踐?！皫煄健焙汀翱诳谙嗍凇币恢笔侵嗅t(yī)繼承和延續(xù)的重要方式[3]。醫(yī)家們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中向?qū)W生傳授辨證立法和遣方用藥的精髓，學(xué)生們也在醫(yī)療活動(dòng)中將抽象的理論具體化、實(shí)用化，然后經(jīng)過不斷摸索運(yùn)用，對(duì)理論進(jìn)一步深化理解、完成升華。然而，現(xiàn)代中醫(yī)教育的特點(diǎn)，卻不允許我們?cè)侔磦鹘y(tǒng)模式培養(yǎng)學(xué)生。隨著中醫(yī)高等院校招生規(guī)模的逐年擴(kuò)大，中醫(yī)高等教育的弱點(diǎn)也日趨顯現(xiàn)。目前，在課程體系的確立、師資力量、課堂及臨床教學(xué)方法等方面都存在著諸多問題[4]。如原本應(yīng)該占據(jù)重要地位的四大經(jīng)典的教學(xué)，在中西醫(yī)課程比例失調(diào)、中醫(yī)課程緊縮的前提下，正日漸淡化；中醫(yī)師資數(shù)量和質(zhì)量上的匱乏也令人憂慮：許多年輕教師本身的中醫(yī)思維不牢固，中醫(yī)基礎(chǔ)不扎實(shí)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，授課常拘泥于課本或中西混雜，這些都會(huì)影響學(xué)生們中醫(yī)思維模式的建立，影響他們對(duì)中醫(yī)臨床效果的信心[5]；在臨床實(shí)習(xí)方面，由于實(shí)習(xí)基地的建設(shè)跟不上招生數(shù)量的增幅，實(shí)習(xí)人數(shù)的密度過大，帶教老師應(yīng)接不暇，自然也很難深入的向每一個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生講授辨證論治的思路，處方用藥的化裁。本該是學(xué)生們由理論走向臨床的最好機(jī)會(huì)，卻常常淪為單一的抄方，失去了實(shí)踐的意義。

現(xiàn)代學(xué)生的自身特點(diǎn)也決定了其學(xué)習(xí)中醫(yī)的困難。他們習(xí)慣的現(xiàn)代思維方式和從未體驗(yàn)過的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維方式之間存在強(qiáng)烈反差，難以適應(yīng)中醫(yī)學(xué)的語言表達(dá)方式和思維習(xí)慣，難以理解中醫(yī)學(xué)的知識(shí)內(nèi)涵[6]。同時(shí)，由于中醫(yī)學(xué)的知識(shí)大多是以抽象的文字和文獻(xiàn)形式傳承表達(dá)的，很多經(jīng)典條文、方劑歌訣等需要熟讀、背誦，在接觸臨床實(shí)踐之前，這種顯得單調(diào)而枯燥的學(xué)習(xí)方式，對(duì)于已習(xí)慣充分享受多維視覺效果的學(xué)生來說，常常顯得異常艱澀和難以接受[7]。這些都會(huì)直接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和信心，使得他們?cè)谥嗅t(yī)入門的關(guān)口裹足不前。

若長此以往，中醫(yī)教育的教與學(xué)將逐漸脫節(jié)，中醫(yī)教學(xué)將喪失其賴以生存的根基，成為無源之水、無本之木。所以，探討如何通過改革教育以改善目前的中醫(yī)教學(xué)現(xiàn)狀，是一個(gè)刻不容緩的問題。

2.2 醫(yī)案教學(xué)對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)教育的重要促進(jìn)作用 醫(yī)案是醫(yī)家臨證活動(dòng)的真實(shí)記錄，具體而形象。通過接觸醫(yī)案，學(xué)生們?nèi)缤苯优c名家對(duì)話，耳聞目睹他們面對(duì)患者時(shí)如何做到四診合參、辨證論治。這首先能使學(xué)生們直觀的見證中醫(yī)藥療效，增強(qiáng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心[8]。在中醫(yī)飽受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沖擊的今天，這點(diǎn)顯得尤為重要。學(xué)生們學(xué)習(xí)的最終的目的，是圍繞患者展開醫(yī)療活動(dòng)。如何接觸患者，了解患者，診療患者，僅憑抽象的知識(shí)難以完成。作為承載著醫(yī)家們醫(yī)療活動(dòng)記錄和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)使命的醫(yī)案，如同一位無形的老師，手把手的教導(dǎo)學(xué)生們?nèi)绾谓釉\患者，增加認(rèn)證能力和用藥技巧，較快的提升辨證能力，最終形成中醫(yī)的思維體系。這對(duì)于彌補(bǔ)中醫(yī)教學(xué)基礎(chǔ)與臨床日漸擴(kuò)大的鴻溝，是一個(gè)最有效的捷徑[9]。

大量學(xué)習(xí)醫(yī)案的過程，就是不斷吸取前人醫(yī)療精粹的過程。醫(yī)案不是單純的說教，而是診治記錄和診治體會(huì)的完美結(jié)合，醫(yī)家們對(duì)實(shí)例背后根本病因、病機(jī)、處置原則等的闡述，對(duì)中醫(yī)理論的理解發(fā)揮，以及對(duì)醫(yī)療謬誤的勘正，使初學(xué)者能夠執(zhí)簡馭繁，從繁雜的癥狀中找到規(guī)律，逐漸培養(yǎng)出中醫(yī)的思維習(xí)慣和辯證能力，因此醫(yī)案教學(xué)是銜接中醫(yī)教學(xué)和臨床最好的橋梁[10]。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)理論和實(shí)踐的載體，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，為中醫(yī)的現(xiàn)代研究提供了極其寶貴的信息資料，是中醫(yī)臨床工作者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流、學(xué)術(shù)探討的重要途徑[11]。而且，歷代醫(yī)家在創(chuàng)作醫(yī)案的時(shí)候，將個(gè)人在用藥、配伍、用量等方面的體會(huì)融入其中，使醫(yī)案有了鮮明的個(gè)人特色，甚至形成不同的流派，這對(duì)于幫助學(xué)生們?cè)诤笃谛纬蓚€(gè)人辨證用藥風(fēng)格也十分重要。

3 如何推進(jìn)醫(yī)案教學(xué)，架構(gòu)中醫(yī)理論和實(shí)踐的橋梁

3.1 教師必須明確案例教學(xué)的重要性 由于醫(yī)案教學(xué)在中醫(yī)教育中占有特殊的地位，教師必須加強(qiáng)對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)，將其視為彌補(bǔ)現(xiàn)代中醫(yī)教育不足的重要途徑，這對(duì)提升中醫(yī)教育，增強(qiáng)辨證水平十分必要。在臨床課程中，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)案教學(xué)的重視程度，如果忽視醫(yī)案教學(xué)，往往使臨床課程變得或呆板無趣，或曲高和寡，難以引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生無法取得好的學(xué)習(xí)效果，未來在臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)習(xí)階段的薄弱點(diǎn)就會(huì)很容易顯現(xiàn)出來，造成接診和處置的難度，實(shí)習(xí)效果大打折扣。

3.2 教師要重視傳統(tǒng)的教學(xué)手段 在現(xiàn)代教學(xué)當(dāng)中，很多教師往往比較重視多媒體教學(xué)手段，喜歡把教學(xué)課件作為上課的必備條件。誠然，多媒體教學(xué)通過視聽結(jié)合擴(kuò)展了學(xué)生的學(xué)習(xí)途徑，但也有利有弊。過分依賴課件，妨礙了師生之間的交流互動(dòng)。由于課件包含信息量往往較大，短暫的課堂時(shí)間內(nèi)，教師和學(xué)生常把精力耗費(fèi)在傳遞和接收課件信息上，削弱了問答和交流環(huán)節(jié)。所以，教師必須重視傳統(tǒng)的教學(xué)手段，特別是在醫(yī)案教學(xué)中，不能一味的灌輸信息，要通過提出問題-指導(dǎo)思考方向-接收學(xué)生的反饋-講解等環(huán)節(jié)，最終解決問題，使學(xué)生從單純的書本知識(shí)中摸索出應(yīng)用知識(shí)的途徑。

3.3 學(xué)生要做好接受案例教學(xué)前的準(zhǔn)備 醫(yī)案是一個(gè)醫(yī)者綜合能力的體現(xiàn)，貫穿辨證論治的全過程。學(xué)生們要想很好的學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)案，必須有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷、中藥、方劑等方面的知識(shí)。通過案例學(xué)習(xí)，一方面對(duì)學(xué)過的知識(shí)溫故知新，另一方面將零碎的知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)化、條理化[12]。如果舊知識(shí)不牢固，在教師教授臨床知識(shí)的時(shí)候就難以產(chǎn)生相應(yīng)的共鳴，難以和以前學(xué)過的知識(shí)點(diǎn)相聯(lián)系，學(xué)習(xí)效果也會(huì)大打折扣。同時(shí)，學(xué)生們還應(yīng)注意在案例教學(xué)時(shí)要做好充分的準(zhǔn)備，如寫好發(fā)言提綱，勇于發(fā)言和爭論等，充分利用有限的課堂時(shí)間，通過和授課教師和同學(xué)之間的思想碰撞，最大化的吸收教學(xué)精華。

3.4 醫(yī)案的選取要分層次、有側(cè)重點(diǎn) 對(duì)于不同年級(jí)的學(xué)生，學(xué)習(xí)進(jìn)度不同，知識(shí)儲(chǔ)備也有差別，所以醫(yī)案的選取要分層次，有側(cè)重點(diǎn)。例如，對(duì)于低年級(jí)學(xué)生，由于尚未學(xué)習(xí)臨床課，故選取的醫(yī)案不要過于復(fù)雜，可以針對(duì)中基、中診、中藥等不同課程，有針對(duì)性的選取一些鍛煉相關(guān)能力的醫(yī)案。內(nèi)容宜簡潔些，語言宜淺顯些，要充分考慮到學(xué)生的接受能力。對(duì)高年級(jí)的學(xué)生，已經(jīng)開始接觸中內(nèi)、中外、婦科、兒科等臨床課，已經(jīng)具備了中醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)，選取醫(yī)案的時(shí)候可適當(dāng)綜合些、復(fù)雜些，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生的綜合分析能力。對(duì)于學(xué)有余力的同學(xué)，也可以建議他們組成課外學(xué)習(xí)小組，有選擇的推薦一些歷代頗具影響力的醫(yī)案名著進(jìn)行深入研讀，教師給予適當(dāng)輔導(dǎo)，助其拓寬眼界，開闊思路，汲取各家之長[13]。

3.5 醫(yī)案教學(xué)的手段要靈活，方法宜多樣 醫(yī)案教學(xué)的要轉(zhuǎn)變“以教師為中心”教學(xué)模式，推廣“以問題為中心”的教學(xué)模式。運(yùn)用案例分析、課堂辯論、課堂演講、自學(xué)、課堂提問、小組討論等多種教學(xué)方法的運(yùn)用，改變單純“填鴨式”的授課模式，營造課堂嚴(yán)肅活潑的氣氛，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的積極性。通過自學(xué)-討論-總結(jié)-探索的過程，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、溝通交流、創(chuàng)新思維等能力。要注意將單“傳授知識(shí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞魇诜椒ā?，只有這樣，才能使學(xué)生在更廣闊的知識(shí)天地中自由徜徉，也才能在未來臨證時(shí)觸類旁通，知常達(dá)變，形成自我獨(dú)特的辨證思維方式。

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