傘有利

【摘要】 目的：對經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床治療效果進(jìn)行觀察和分析。方法：從本院自2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者中，隨機(jī)抽樣96例患者進(jìn)行療效觀察，并將抽樣樣本按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組48例。其中對照組患者采用常規(guī)的入路開放手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組的患者則采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定方法進(jìn)行治療。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)的耐受性都很好，70～110 min，手術(shù)的平均出血量為（150.8±18.4）mL，且所有患者在手術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)完成之后，本組患者在24～48 h之內(nèi)就可以下床進(jìn)行活動(dòng)，在術(shù)后兩年內(nèi)接受回訪的患者恢復(fù)情況良好，內(nèi)固定去除之后有5例出現(xiàn)骨折部位二次塌陷的問題。對照組在手術(shù)中有3例無法耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為80～130 min，平均出血量（235.4±25.4）mL，有4例患者在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)完成之后患者一般在72 h左右能下床進(jìn)行活動(dòng)。術(shù)后兩年內(nèi)接受回訪發(fā)現(xiàn)，本組患者在內(nèi)固定去除之后，有13例出現(xiàn)骨折部位的二次塌陷。經(jīng)過對比，觀察組臨床治療效果要明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定治療對胸腰椎爆裂性骨折患者具有較好的臨床治療效果，和常規(guī)的入路開放手術(shù)相比，具有損傷小、近期效果好的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 椎旁肌間隙入路； 傷椎植骨； 固定治療； 胸腰椎爆裂性骨折

在所有的脊柱骨折患者中，脊柱爆裂性骨折的發(fā)病率占到了15%，這種骨折經(jīng)常發(fā)生在胸腰部位，通常是由高暴力所導(dǎo)致的，所以稱為胸腰椎爆裂性骨折。該骨折發(fā)生時(shí)，脊柱的前柱和中柱會(huì)遭到破壞，嚴(yán)重時(shí)后柱也會(huì)遭到破壞，所以會(huì)導(dǎo)致患者在活動(dòng)中失去平衡，而且后凸部位發(fā)生畸形，下腰經(jīng)常發(fā)生疼痛，神經(jīng)出現(xiàn)損傷[1]。目前我國對伴有神經(jīng)性癥狀的爆裂性骨折的治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，一般采用手術(shù)減壓和內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，但是對于沒有神經(jīng)性癥狀的爆裂性骨折患者的治療方法還存在著較大的爭議。本文將對本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣96例，并將抽樣樣本按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組進(jìn)行療效觀察，研究經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定方法的臨床效果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者中隨機(jī)抽取96例，并按隨機(jī)數(shù)字表法將抽樣樣本分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男29例，女19例，年齡21～64歲，平均（40.8±0.8）歲。本組患者發(fā)病時(shí)間為0.5～8 h，平均（1.8±0.6）h。對照組男30例，女18例，年齡19～60歲，平均（41.4±1.3）歲，發(fā)病時(shí)間為1～8 h，平均（2.3±0.3）h。在96例樣本中，由車禍導(dǎo)致的45例，由高處墜落導(dǎo)致的32例，由重物下墜砸傷導(dǎo)致的19例。兩組患者在性別、發(fā)病年齡和發(fā)病時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)入路開放手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組則采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，具體操作方法如下。對患者的硬膜進(jìn)行外麻醉或者是全身麻醉，患者俯臥在四個(gè)自制布卷上，腹部騰空，以傷椎為中心，后正中入路，切開皮下在脂肪層鈍性向兩側(cè)分離（2.0±0.5）cm，切開筋膜之后找到多裂肌和最長肌間隙，采用鈍性分離的方法，分開多裂肌和最長肌之間的間隙直到關(guān)節(jié)突和橫突的位置，X線透視下確定傷椎及上下椎體。用電凝技術(shù)對上關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分進(jìn)行分離，之后使用椎板拉鉤顯露上關(guān)節(jié)突部位。于上關(guān)節(jié)突外側(cè)大約橫突中點(diǎn)位置開口，球形椎弓根探子植入后透視，位置滿意后分別于傷椎上下椎體植入合適的椎弓根螺絲釘。將連接固定棒彎成合適的角度，放在釘槽中，將一端的螺帽擰緊之后，用撐開器進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成之后，再擰緊另一邊的螺帽。透視見雙側(cè)復(fù)位滿意后，拆除坍陷嚴(yán)重一側(cè)連接棒。對傷椎部位的椎弓根進(jìn)行定位，使用椎弓根探子通過椎弓根進(jìn)入到椎體的前中部位，將創(chuàng)口擴(kuò)大到6.0 mm之后，根據(jù)骨折位置，植入植骨漏斗，最后在椎體的坍陷部位植入骨顆粒[2]，植骨采用細(xì)小顆粒向四周擠壓，充填骨折部位空腔并復(fù)位。透視復(fù)位內(nèi)固定植骨滿意后，安裝橫聯(lián)固定。將創(chuàng)面進(jìn)行徹底清洗，兩邊各安置一個(gè)負(fù)壓引流管，進(jìn)行傷口的縫合，在手術(shù)后的1～2 d內(nèi)拔出負(fù)壓引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組在手術(shù)中有3例無法耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～130 min，平均（110.8±8.1）min，術(shù)中平均出血量（235.4±25.4）mL，有4例患者在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)完成之后患者一般在72 h左右能下床進(jìn)行活動(dòng)。術(shù)后兩年內(nèi)接受回訪發(fā)現(xiàn)，本組患者在內(nèi)固定去除之后，有13例出現(xiàn)骨折部位的二次塌陷，視為治療無效。其中15例經(jīng)治療后臨床康復(fù)，20例臨床治療有一定療效，13例臨床治療無效，對該病的總有效治愈率達(dá)到72.9%。觀察組患者手術(shù)的耐受性都很好，手術(shù)時(shí)間為70～110 min，平均（88.5±7.1）min，手術(shù)的出血量平均為（150.8±18.4）mL，且所有患者在手術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)完成之后，本組患者在24～48 h之內(nèi)就可以下床進(jìn)行活動(dòng)，在術(shù)后兩年內(nèi)接受回訪的患者恢復(fù)情況良好，內(nèi)固定去除之后有5例出現(xiàn)骨折部位二次塌陷的問題。其中，20例經(jīng)治療后臨床康復(fù)，23例經(jīng)臨床治療后有明顯改善，5例患者經(jīng)聯(lián)創(chuàng)治療后無效，對該病的總有效治愈率達(dá)到89.5%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定治療方法的發(fā)展 Wiltse在1968年正式提出了經(jīng)由多裂肌和最長肌之間的間隙進(jìn)行入路治療胸腰椎爆裂性骨折的方法[3]，主要作用的部位在腰椎的后側(cè)，這種方法不需要在椎弓根置釘來減輕椎管的壓力。后來，在這一理論的基礎(chǔ)上，我國學(xué)者對其進(jìn)行了延伸和發(fā)展，成為了現(xiàn)今的經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨的內(nèi)固定治療方法，只需要在后路撐開的部位進(jìn)行復(fù)位和固定[4]。endprint

3.2 該手術(shù)方案的優(yōu)勢點(diǎn)

3.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方案的劣勢 胸腰椎爆裂性骨折患者在進(jìn)行治療時(shí)，往往采用脊柱后路的治療方式。但是傳統(tǒng)的后路手術(shù)會(huì)給患者造成大面積的分離和牽拉，使骶棘肌發(fā)生損傷，還會(huì)帶來術(shù)后的并發(fā)癥，例如繼發(fā)性的平背畸形和持續(xù)性的腰背疼痛。

3.2.2 本研究手術(shù)方案的優(yōu)勢 本研究采用的經(jīng)椎旁肌間隙入路的方法克服了上述缺點(diǎn)，避免椎旁肌的大面積分離，減少了手術(shù)過程中的出血量，使得椎旁軟組織的損傷程度降低，對多裂肌中的神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用，使得術(shù)后患者發(fā)生背部疼痛的概率大大降低，臨床的治療效果非常好。同時(shí)，現(xiàn)代椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)有了很大的發(fā)展，使得胸腰椎爆裂性骨折的內(nèi)固定治療有了實(shí)施的可能性，因此和常規(guī)的入路開放手術(shù)相比，經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定的方法具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：首先，經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折患者的手術(shù)的時(shí)間更短，操作更加簡單，給患者造成的創(chuàng)傷面積比較少，使得患者對手術(shù)的耐受性更好，而且會(huì)大大減少患者的出血量，減輕患者的負(fù)擔(dān)[5]。其次，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨的內(nèi)固定方法對手術(shù)室的條件設(shè)施和醫(yī)生的要求相對較低，這樣就有助于提高手術(shù)的成功率；同時(shí)，這種手術(shù)方法對患者的胸腹臟器的干擾性相對較小，會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也有助于患者的康復(fù)[6]。第三，采用經(jīng)椎旁及間隙入路傷椎椎骨內(nèi)固定的手術(shù)方法能夠?qū)⒓∪獾膿p傷程度降低，因?yàn)樗鼙苊鈱∪膺M(jìn)行大范圍和高強(qiáng)度的牽引，所以能起到對肌肉組織的保護(hù)作用。第四，常規(guī)入路開放手術(shù)骨折愈合的速度較慢，內(nèi)固定去除之后，發(fā)生二次骨折的幾率也較高，但是采用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定的手術(shù)方法，不僅骨折愈合的速度較快，還大大降低了二次骨折的發(fā)生概率。本組案例中，觀察組在48小 h之內(nèi)就能進(jìn)行床下活動(dòng)，而對照組則在72小 h之后才能進(jìn)行活動(dòng)。觀察組骨折部位二次塌陷的有5例，而對照組則有13例。在這組數(shù)據(jù)就能說明經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定的方法具有一定明顯的優(yōu)勢。最后，本手術(shù)方案能有效防止二次骨折。一般情況下，經(jīng)椎旁肌間隙入路的方式能最大限度地發(fā)揮保護(hù)后椎旁軟組織的作用，但是這種內(nèi)固定的方式只能在手術(shù)早期起到支撐固定的作用，為骨折創(chuàng)傷愈合提供一定的條件，要想脊柱長期保持穩(wěn)定，還必須依賴于椎體本身穩(wěn)定性的重建[7]。如果對胸腰椎爆裂性骨折患者采用椎弓根釘系統(tǒng)的方法進(jìn)行治療，雖然患者在手術(shù)后可以很快恢復(fù)椎體的高度，但是由于椎體內(nèi)的骨質(zhì)并不完整，骨小梁的結(jié)構(gòu)已經(jīng)遭到了破壞，在椎體內(nèi)產(chǎn)生了空隙，即俗稱的“蛋殼樣椎體”[8]。如果腔隙內(nèi)的纖維組織得不到填充，就會(huì)影響骨折的愈合，使得椎體的抗壓性和穩(wěn)定性較差，并容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。在本組的案例中，在手術(shù)中采用了椎弓根釘?shù)姆椒ㄟM(jìn)行撐開和復(fù)位，然后利用了植骨漏斗將骨顆粒植入在了椎體的前中柱中，這樣就消除了影響植骨愈合的不利因素，使得整個(gè)椎體的高度得到提高，促進(jìn)了骨頭的生長，同時(shí)，前中柱的結(jié)構(gòu)也都到完整修復(fù)。另外，這種方法還能有效防止后期的內(nèi)固定發(fā)生松動(dòng)，避免了糾正角度的求實(shí)。這些都能夠從本組案例的回訪調(diào)查中得到印證。這就表明，椎弓根的植骨對于重建椎體的完整結(jié)構(gòu)，保持椎體的長期穩(wěn)定具有非常重大的意義。

3.3 實(shí)行本治療方案的注意事項(xiàng) 在使用經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定方法治療胸腰椎爆裂性骨折患者時(shí)，能否對多裂肌和最長肌之間的間隙進(jìn)行準(zhǔn)確的定位決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[8-9]。這些肌肉和它們之間的間隙在CT片上很容易就能辨認(rèn)出來，在進(jìn)行手術(shù)之前，還可以利用影像測量出它距離中線的具體數(shù)值[10]。通常來說，肌肉之間的間隙距離中線間距的距離會(huì)隨著不同的節(jié)段發(fā)生變化，它們之間是正比例關(guān)系，即節(jié)段越低，距離就越長，大約3 cm左右，反之則越短，大約1.5 cm左右[11]。另外，這些距離也會(huì)隨著患者的身體條件不同而發(fā)生變化，有的患者在距離中線約2 cm的位置上切開筋膜之后用手觸摸，就能明顯感覺到間隙的存在。在肌肉的間隙中，會(huì)有穿血管等解剖學(xué)的標(biāo)志，就能對其進(jìn)行準(zhǔn)確定位，然后進(jìn)行鈍性分離。通常這些間隙都比較容易分離，如果在分離的過程中出現(xiàn)困難，發(fā)生出血現(xiàn)象就表明定位錯(cuò)誤，需要進(jìn)行重新定位[12-13]。

參考文獻(xiàn)

[1]方向前，胡志軍，花順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與組織入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志，2009，14（10）：317-318.

[2]李健，肖斌，趙洪普，等.經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國矯形外科雜志，2009，14（13）：590-591.

[3] Wood K， Buttormanr G， Mehbod A， et al. Operative compared within onoperative tranement of athoraco lumbar burst frature without neurological deficit： aprospective randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am，2008，3（3）：773-781.

[4]梁天龍，蔣禮源，鄭小春，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，14（18）：1212-1213.

[5]李東生，湯曉正.經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰椎骨折的臨床觀察[D].南昌：南昌大學(xué)，2010：8-14.

[6]霍智銘，曹正霖，梁亮科，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（7）：107-108.

[7]曹治東，李邦春，局景躍，等.經(jīng)椎弓根植骨在伴有骨質(zhì)疏松的胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2010，16（11）：421-422.

[8]李康華，張琥，張宏其，等.內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討[J].中國矯形外科雜志，2009，12（6）：99-100.

[9]胡鑫華.經(jīng)椎旁肌間隙入路釘棒固定并傷椎植骨治療胸腰椎骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（5）：485-486.

[10]鐘潤泉，梁英杰，王立，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的臨床觀察[J].臨床外科雜志，2013，15（7）：532-533.

[11]帥省夫，顏希艷.椎旁肌間隙入路治療腰椎骨折56例分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（12）： 1811-1813.

[12]彭茂秀，湯呈宣，林利興，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（2）：129-131.

[13]王林，楊建業(yè)，張秉文，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（3）：246-248.

（收稿日期：2014-01-16） （本文編輯：王宇）endprint