蔣林濤　李愛軍　喻俊峰　李有元　孫德明　聶勇　張滿　易成

【摘要】 目的：探討輸尿管軟鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結(jié)石的效果，以指導臨床選擇合理的治療方式。方法：選擇本院2012年3月-2013年12月收治的單發(fā)腎盞結(jié)石患者120例的臨床資料，其中采用輸尿管軟鏡碎石治療50例（輸尿管軟鏡組），采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療70例（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組），觀察兩組碎石成功率。結(jié)果：直徑≥2 cm的上、中、下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）；直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，兩組碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；直徑<2 cm下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療直徑≥2 cm的上、中、下盞結(jié)石及直徑<2 cm的下盞結(jié)石效果較好，推薦使用，對于直徑<2 cm的上、中盞結(jié)建議進行輸尿管軟鏡碎石治療。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石； 輸尿管軟鏡碎石； 腎盞結(jié)石

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系結(jié)石，常引起腎絞痛、泌尿系梗阻、局部損傷、感染等，給患者日常生活造成嚴重影響[1]。其中腎盞結(jié)石在泌尿系結(jié)石中并不少見，目前臨床治療腎盞結(jié)石主要方法有體外沖擊波碎石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石等，對部分結(jié)石嚴重者還需要腎切開取石治療[2]。目前臨床研究認為對于結(jié)石直徑較大（2 cm以上）的腎盞結(jié)石患者，建議采取經(jīng)皮腎鏡取石治療，但對于結(jié)石直徑較小的腎盞結(jié)石患者，并未明確最佳治療方法[3]。本文筆者選擇本院收治的腎盞結(jié)石患者資料，分析不同大小、位置腎盞結(jié)石的有效治療方案，為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年3月-2013年12月收治的單發(fā)腎盞結(jié)石患者120例，均伴疼痛或存在局部梗阻癥狀，未行沖擊波治療或沖擊波治療失敗。其中，采用輸尿管軟鏡碎石治療50例（輸尿管軟鏡組），采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療70例（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組）。輸尿管軟鏡組，男32例，女18例，年齡20～63歲，平均（48.3±5.7）歲；上盞結(jié)石16例，中盞結(jié)石19例，下盞結(jié)石15例。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，男44例，女26例，年齡23～66歲，平均（47.5±6.8）歲；上盞結(jié)石23例，中盞結(jié)石28例，下盞結(jié)石19例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行腰麻及連續(xù)硬膜外麻醉。（1）輸尿管軟鏡組采用輸尿管軟鏡碎石治療，首先置入輸尿管軟鏡擴張鞘，然后經(jīng)通道置入Olympus輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管伸入腎盂，鏡下明確腎盞結(jié)石后，采用鈥激光進行激光碎石，碎石功率為10～20 W，并灌注沖洗。（2）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，超聲引導下行經(jīng)皮腎臟穿刺，穿刺后見尿液滴出提示穿刺成功，經(jīng)穿刺針放置導絲，擴張腎穿刺通道至F16，留置Peel-a-way鞘為工作通道，置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，行鈥激光碎石，碎石功率60 W，并灌注沖洗。（3）兩組碎石后行超聲檢查，明確無結(jié)石殘留后，拔除輸尿管鏡，術(shù)后留置雙J管，1個月后拔除，觀察結(jié)石殘留情況。以術(shù)后1個月腹部平片檢查顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑不足4 mm且患者無臨床癥狀為碎石成功。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對于≥2 cm上、中、下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對于<2 cm的上、中盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率與輸尿管軟鏡組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對于<2 cm下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

泌尿系結(jié)石主要包括輸尿管結(jié)石、腎盞結(jié)石、腎盂結(jié)石等，其中腎盞結(jié)石臨床并不少見。目前對于泌尿系結(jié)石臨床最常見的治療手段主要有體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石等。目前臨床對于體外沖擊波碎石治療失敗或不適合行沖擊波治療的患者多給予經(jīng)皮腎鏡取石或經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療[4-5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石只需用穿刺針直接從背部進入腎臟，通過腰部小孔（約0.5 cm），在電視監(jiān)測下伸入細小的腎鏡到腎盞或輸尿管內(nèi)，粉碎結(jié)石并取出；手術(shù)成功率高，為大多數(shù)腎、輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，可取代傳統(tǒng)的手術(shù)切開取石[6]。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比具有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷輕微、出血少，并發(fā)癥低；（2）手術(shù)適應(yīng)證廣，使用微創(chuàng)腎鏡或輸尿管硬鏡，由于鏡體纖細，入鏡后擺動和轉(zhuǎn)動范圍較大，可以到達腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進入小盞，因此結(jié)石清除率高[7-8]；（3）手術(shù)操作簡化，手術(shù)技巧易于掌握，主要包括3大步驟：即穿刺、建立皮腎通道、輸尿管鏡碎石取石；（4）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)常規(guī)為一期取石術(shù)，由于創(chuàng)傷輕，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，住院時間縮短，易為患者接受[9]。

由于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石不受結(jié)石位置的影響，清除率高，臨床對于直徑≥2 cm的腎結(jié)石傾向于選擇該治療方法。而輸尿管軟鏡下碎石受結(jié)石大小的影響，其中隨著結(jié)石直徑的增大，其結(jié)石清除率降低，有文獻報道對于直徑大于2 cm的結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石需治療2次及以上才能取得較高的結(jié)石清除率[10-12]。本研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡組<2 cm結(jié)石清除率明顯高于直徑>2 cm結(jié)石。另外文獻研究顯示結(jié)石位置對腎盞結(jié)石清除率有一定影響，下盞結(jié)石的清除難度要高于上、中盞結(jié)石[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對于直徑≥2 cm的上、中、下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）；直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，兩組碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；直徑<2 cm下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）。endprint

由此可見，對于直徑較大的上、中、下盞結(jié)石（≥2 cm），以及取石難度較大的直徑<2 cm的下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石效果較好，應(yīng)優(yōu)先推薦；對于直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，輸尿管軟鏡即可到達較好的碎石效果，可選擇應(yīng)用。

參考文獻

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

由此可見，對于直徑較大的上、中、下盞結(jié)石（≥2 cm），以及取石難度較大的直徑<2 cm的下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石效果較好，應(yīng)優(yōu)先推薦；對于直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，輸尿管軟鏡即可到達較好的碎石效果，可選擇應(yīng)用。

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由此可見，對于直徑較大的上、中、下盞結(jié)石（≥2 cm），以及取石難度較大的直徑<2 cm的下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石效果較好，應(yīng)優(yōu)先推薦；對于直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，輸尿管軟鏡即可到達較好的碎石效果，可選擇應(yīng)用。

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