石發(fā)勇 申才良 董福龍 章仁杰

脊柱后路術(shù)后早期感染的細(xì)菌學(xué)分析及治療效果

石發(fā)勇1，2申才良1△董福龍1章仁杰1

目的 分析脊柱后路手術(shù)后早期切口感染的病原菌，觀察不同處理方法治療并發(fā)癥的臨床效果。方法回顧性分析30例脊柱后路手術(shù)早期切口感染患者，其中表淺感染7例，深部感染23例，分析患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、病原學(xué)、藥敏試驗(yàn)及隨訪結(jié)果。結(jié)果30例患者感染時(shí)間為術(shù)后2～15 d，共分離出菌株33株，其中革蘭陽(yáng)性球菌18株（54.5％），以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)（13株，39.4％）；革蘭陰性桿菌15株（45.5％），以大腸桿菌居多（6株，18.2％）。藥敏試驗(yàn)提示革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平、替考拉寧、復(fù)方新諾明敏感性高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌；革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南敏感性較高(100％)。7例表淺感染者經(jīng)換藥后治愈；23例深部感染者經(jīng)傷口徹底清創(chuàng)，置管沖洗引流，且均保留內(nèi)固定，亦未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。結(jié)論脊柱后路術(shù)后早期切口感染病原菌多為金黃色葡萄球菌，對(duì)于深部感染者，應(yīng)早期擴(kuò)創(chuàng)、持續(xù)灌注沖洗引流并使用萬(wàn)古霉素。

脊柱；傷口感染；細(xì)菌學(xué)

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是外科常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥之一，報(bào)道顯示脊柱手術(shù)后SSI的發(fā)生率高達(dá)0.7％～11.9％[1-2]，該類(lèi)手術(shù)一旦發(fā)生感染，后果嚴(yán)重，處理棘手。本研究回顧性分析我院脊柱外科10年來(lái)后路手術(shù)后早期感染患者的臨床資料，對(duì)其病原菌進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月—2012年12月我院收治的脊柱后路術(shù)后早期SSI患者30例，包括表淺SSI 7例、深部SSI 23例。其中男19例，女11例；年齡19～75歲，平均（49.1±12.4）歲。住院時(shí)間10～71 d，平均（34.67±15.57）d。平均手術(shù)時(shí)間（2.83±1.44）h，平均出血量（309.00±264.03）mL，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)間為術(shù)后2～15 d。

1.2 研究方法 對(duì)30例患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，記錄并分析每例患者年齡、性別、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、血液指標(biāo)、感染征象、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、治療方法及隨訪情況等資料。

1.3 術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 表淺SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 僅限于切口部位的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30 d以?xún)?nèi)，且具備下述情況：（1）表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。（2）表淺切口滲出液或分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3.2 深部SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)，與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染，并具有下述情況：（1）深部切口引流出或穿刺抽到膿液。（2）再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。（3）自然裂開(kāi)或由醫(yī)師打開(kāi)切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38℃，局部疼痛或壓痛。具備以上3條中任一條聯(lián)合細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性才診斷為深部SSI。

1.4 切口處理方法 淺部SSI處理方法同切口常規(guī)換藥；深部SSI，首先打開(kāi)傷口，廣泛切除皮下及肌肉壞死組織，尤其是植入物周?chē)仔匀庋拷M織，術(shù)中行雙氧水、0.1％碘伏及大量生理鹽水沖洗，并置管沖洗加負(fù)壓引流：于傷口一端置沖洗管，一端置負(fù)壓引流管，同時(shí)關(guān)閉傷口。術(shù)后以500 mL生理鹽水加4萬(wàn)U慶大霉素持續(xù)沖洗。待引流液轉(zhuǎn)清、培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后減少?zèng)_洗量，再次行細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，拔除沖洗管，保留引流管。待引流量極少后，拔除引流管。

1.5 細(xì)菌培養(yǎng) 標(biāo)本包括淺表切口感染炎性分泌物、深部穿刺液和壞死組織。

2 結(jié)果

2.1 SSI臨床表現(xiàn) 7例淺層感染患者早期表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛，繼而少許滲出，傷口裂開(kāi)，有多量滲出；體溫高于38.0℃，術(shù)后3 d仍高于38.0℃；其中1例超過(guò)39.0℃。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：（11.12～15.36）× 109/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）：（28～68）mm/1 h，C反應(yīng)蛋白（38.4～86.7）mg/L。23例深層感染患者中，14例以體溫升高為首發(fā)表現(xiàn)，術(shù)后3 d出現(xiàn)高熱，超過(guò)39.0℃，其中5例超過(guò)40.0℃，傷口早期無(wú)明顯紅腫滲出，僅有輕壓痛，應(yīng)用抗生素后體溫仍不下降，傷口持續(xù)疼痛；另外5例患者術(shù)后10 d觸及切口波動(dòng)感。23例中6例早期出現(xiàn)傷口紅腫滲出，體溫超過(guò)38.5℃；3例老年患者早期僅出現(xiàn)傷口輕微疼痛，體溫在38.2℃，術(shù)后10 d升至39.5℃，切口表面無(wú)明顯紅腫滲出，但有深壓痛；其中4例后期出現(xiàn)神經(jīng)功能受損癥狀，表現(xiàn)為下肢麻木疼痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（[13.75～23.48）×109/L]，ESR增高（[56～92）mm/1h]，C反應(yīng)蛋白增高（[67.3～132.6）mg/L]。

2.2 臨床療效 7例淺層感染患者采用常規(guī)切口感染處理后全部治愈。23例深部感染者中6例患者使用大劑量抗生素，1周后體溫仍較高，傷口持續(xù)疼痛，后采取擴(kuò)創(chuàng)沖洗引流；余17例于早期行擴(kuò)創(chuàng)沖洗引流，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。本組愈后隨訪3個(gè)月～10年，均未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。

2.3 病原學(xué)結(jié)果 30例患者共分離出菌株33株，其中2例患者2次培養(yǎng)結(jié)果為不同細(xì)菌，1例患者為同一細(xì)菌。培養(yǎng)結(jié)果革蘭陽(yáng)性球菌為18株，以金黃色葡萄球菌為多；革蘭陰性桿菌15株，以大腸桿菌多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.4 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 革蘭陰性菌對(duì)青霉素、阿莫西林、妥布霉素、復(fù)方新諾明、阿莫西林、紅霉素、丁胺卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素耐藥性較高(＞90％)，對(duì)亞胺培南敏感性較高(100％)。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)利福平、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明，特別是金黃色葡萄球菌有較高敏感性，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 SSI早期診斷 SSI通常分為早期感染和遲發(fā)感染兩種類(lèi)型,但如何區(qū)分兩者目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),關(guān)鍵在于對(duì)早期深部感染作更早期的判斷，以便早期治療，防止進(jìn)一步惡化。脊柱術(shù)后感染早期主要表現(xiàn)：（1）發(fā)熱，常超過(guò)38.5℃，持續(xù)3 d體溫不降反升，特別是拔引流管后體溫迅速升高。（2）疼痛，術(shù)后腰部或傷口疼痛明顯、呈持續(xù)性，有壓痛、叩擊痛及臀后牽涉痛，或術(shù)后原本減輕的下肢放射性疼痛重新出現(xiàn)或加重。合并腦脊液感染者尚有頭痛、頸部僵硬、強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）白細(xì)胞增多，CRP 及ESR均明顯高于正常。

Tab.2 Results of sensitization test of antibiotics表2 抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果

3.2 SSI致病菌及抗生素選擇 確定病原菌種類(lèi)及選擇敏感抗生素是治療SSI的重要環(huán)節(jié)之一。葡萄球菌屬是骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的主要致病菌，本研究發(fā)現(xiàn)脊柱后路術(shù)后SSI致病菌多為金黃色葡萄球菌，占39.4％（13株），它不僅是醫(yī)院感染重要致病菌，在社區(qū)感染中比例也較高。且革蘭陰性菌也有明顯的上升趨勢(shì)，且發(fā)現(xiàn)其對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率高達(dá)90％，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，且革蘭陰性菌對(duì)萬(wàn)古霉素也有較高的敏感性，故一旦懷疑為早期感染，筆者建議可首先使用萬(wàn)古霉素，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)再選擇合適有效的抗生素治療。

3.3 SSI處理 多數(shù)SSI通過(guò)單純藥物治療即可達(dá)到滿意療效，但對(duì)于創(chuàng)口持續(xù)滲液、紅腫、疼痛進(jìn)行性加劇、深部感染（尤其是硬膜外膿腫）的患者，除常規(guī)應(yīng)用抗生素外，外科處理十分必要[3]。明確診斷為SSI后，應(yīng)立即予以足量敏感抗生素，對(duì)尚無(wú)藥敏結(jié)果者先用高效、廣譜、足量抗生素治療。對(duì)于淺層感染者，可行局部擴(kuò)開(kāi)引流，定期無(wú)菌換藥，不能過(guò)分依賴(lài)抗生素，傷口的局部治療起重要作用；對(duì)于深部感染者，應(yīng)盡早行切口切開(kāi)、擴(kuò)創(chuàng)及持續(xù)灌注沖洗引流，同時(shí)配合使用抗生素治療。封閉負(fù)壓引流不僅可以為創(chuàng)口提供了封閉的治療環(huán)境，也減少了創(chuàng)口進(jìn)一步感染的機(jī)會(huì)。Mehbod等[4]對(duì)脊柱術(shù)后SSI患者行清創(chuàng)和封閉負(fù)壓引流系統(tǒng)引流，結(jié)果顯示所有創(chuàng)口均愈合。本文也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論淺部感染還是深部感染，切口引流均有效。

3.4 內(nèi)植物處理 脊柱術(shù)后發(fā)生SSI，內(nèi)植物是否取除存在許多爭(zhēng)議。對(duì)于急性期患者如果早期取出內(nèi)固定，可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)、死骨形成、融合失敗、終身疼痛、截癱、甚至死亡。有研究發(fā)現(xiàn)脊柱感染患者病死率達(dá)6％～20％[5]，筆者認(rèn)為：內(nèi)固定取出并不是控制感染的必要條件。一方面因內(nèi)固定物多為鈦合金材料，其組織相容性較好，另外雖然感染深度達(dá)內(nèi)固定物，表面盡管存在生物膜，但徹底清創(chuàng)十分必要，特別是內(nèi)固定周?chē)仔匀庋拷M織清除。本研究所有病例均未取除內(nèi)固定，隨訪3個(gè)月～10年，未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。

綜上，脊柱手術(shù)SSI的重點(diǎn)在早期傷口的處理和敏感抗生素的使用，一旦發(fā)現(xiàn)感染，需對(duì)患者全身情況及傷口局部感染深度明確判斷；如為深部感染，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)持續(xù)灌注沖洗引流并配合使用敏感抗生素；對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后SSI，內(nèi)固定物取出并不是傷口愈合的必要條件。

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（2014-01-08收稿 2014-04-20修回）

（本文編輯 陳麗潔、閆娟）

Study of Bacteriological Analysis and Treatment Efficacy for Surgical Site Infection after Spinal Surgery

SHI Fayong1,2,SHEN Cailiang1△,DONG Fulong1,ZHANG Renjie1
1 Department of Orthopedic Surgery,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China; 2 Department of Orthopedic Surgery,Anhui Shucheng People’s Hospital
△Coresponding Author E-mail:shencailiang1616@163.com

ObjectiveTo investigate incision pathogenic bacteria after spinal surgery,and observe clinical effects of therapeutic methods.MethodsA total of 30 cases of early surgical incision infection(7 cases of superficial infection and 23 cases of deep infection)after spinal surgery were retrospectively analyzed.The basic data including clinical manifestations,diagnosis,treatment,etiology and follow-up resultswere analyzed.ResultsIt was found that the mean infection time after operation was 2-15 days in 30 patients.Thirty-three strains were isolated including 18 gram-positive cocci (54.5％,and Staphylococcus aureus account for 13,39.4％),15 gram-negative bacteria(45.5％,and Coli communior account for 6,18.2％).The drug susceptibility test showed that gram-positive cocci were highly sensitive to vancomycin,rifampin,teicoplanin and cotrimoxazole.No vancomycin-resistant Staphylococcus aureus were found.Gram negative bacteria were highly sensitive to imipenem(100％).Seven cases of superficial infection were cured after dressing.Twenty-three cases of deep incision wound infection were no recurrence of infection after treatment by deep wound debridement,and postoperative catheterization.ConclusionThe early wound infection after spinal surgery is usually due to Staphylococcus aureus.It is good to perform wound debridement,continuous perfusion drainage,and treatment with vancomycin for deep wound infection.

spine;wound infection;bacteriology

R63

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.017

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（郵編230022）；2安徽省舒城縣人民醫(yī)院骨科

△通訊作者 E-mail:shencailiang1616@163.com