陳雷，丁炎，吳鵬西

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇無錫 214023)

·論著·

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型的超聲表現(xiàn)

陳雷，丁炎，吳鵬西

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇無錫 214023)

目的探討多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型的超聲表現(xiàn)，提高對該病的認識和診斷水平。方法回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的11例患者的超聲及臨床資料。結(jié)果11例患者分屬4個家系，尿3-甲氧-4羥基杏仁酸(VMA)均升高。甲狀腺髓樣癌發(fā)病均早于腎上腺嗜鉻細胞瘤，超聲聲像圖示：病灶多侵及甲狀腺雙葉(8/11)，以低回聲為主(15/19)，并伴有鈣化灶(18/19)，其中粗大鈣化灶居多(12/18)，邊界多見不規(guī)則聲暈(11/19)，病灶血流多為Ⅲ級(15/19)。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例(8/11)；病理示其中有5例(5/11)合并甲狀旁腺增生，超聲確診其中4例。腎上腺嗜鉻細胞瘤定位診斷符合率為90.90%(20/22)，定性診斷符合率為90%(18/20)。結(jié)論超聲對該病的定位定性診斷具有重要價值，可作為對該病家族成員隨訪的首選影像學檢查方法。

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型；超聲檢查；病灶

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型(Multiple endocrine neoplasiaⅡA，MENⅡA)是一組多個不同的內(nèi)分泌腺體在同一個體先后或同時發(fā)生、以功能亢進為主要表現(xiàn)的遺傳性疾病，此類疾病臨床少見，臨床表現(xiàn)多樣，病程或緩慢或急進[1-2]。MENⅡA的臨床與流行病學調(diào)查研究在國內(nèi)外曾有報道，但其超聲表現(xiàn)國內(nèi)外報道較少。超聲檢查可以觀察診斷所累及器官的部位、大小、形態(tài)、血流情況等。對本病早期診斷、鑒別診斷和手術(shù)定位提供有利的依據(jù)，本文分析MENⅡA患者臨床超聲資料，以期提高對本病的超聲表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2000年1月至2013年1月曾在我院診治的MENⅡA患者11例，男性4例，女性7例，共19個病灶分屬4個家系(直系親屬)。發(fā)病年齡14～66歲，平均38歲。4個家系中先證患者就診原因為：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個，發(fā)作性高血壓3個。發(fā)病部位：11例均為雙側(cè)腎上腺、一葉或雙葉甲狀腺占位，5例為甲狀旁腺增生。發(fā)病順序：11例均為甲狀腺、甲狀旁腺先發(fā)病，腎上腺均在甲狀腺發(fā)病后出現(xiàn)病變。

1.2 檢查方法使用Philips IU-22及GE Logiq-9彩色超聲診斷儀，線陣及凸陣探頭，頻率3.5～12 MHz，應用儀器設置為甲狀腺或腹部臟器條件。常規(guī)多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)。仔細觀察甲狀腺腫塊及淋巴結(jié)的數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化、邊界及血流情況等。血流分布采用Adler半定量法分析。檢查腎上腺前患者保持空腹。經(jīng)腹部掃查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物后，觀察病灶位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及其與周圍組織的關(guān)系及血流情況。

2 結(jié)果

2.1 MENⅡA患者一般臨床資料有11個病灶為單純型髓樣癌，另有8個為合并其他病變，包括合并2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，合并5例甲狀旁腺增生，合并1例亞急性甲狀腺炎，見表1。

表1 MENⅡA患者一般臨床資料

表2 MTC病灶超聲征象

2.2 MENⅡA的超聲表現(xiàn)①甲狀腺髓樣癌(MTC)：發(fā)病均早于嗜鉻細胞瘤。11例患者超聲可發(fā)現(xiàn)19個病灶，腫瘤侵及甲狀腺一葉者3例，侵及甲狀腺雙葉者8例，其中有4例累及峽部。病灶位于甲狀腺中上部2/3者14個。髓樣癌病灶最大徑為0.3～6 cm。病灶呈低回聲15個，等回聲2個，高回聲2個，其中5個伴有不同程度的囊性變，病灶內(nèi)伴有鈣化者18例，其中粗大鈣化(直徑≥3 mm)者12個(圖1)，細小鈣化(直徑＜3 mm)者6個。邊界清晰11個，不清晰8個，邊界見不規(guī)則聲暈11個。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共8例，淋巴結(jié)直徑最大徑0.3～4 cm，6例為低回聲表現(xiàn)，2例為等回聲表現(xiàn)，6例見鈣化(4例為粗大鈣化、2例為微小鈣化)，另2例未見鈣化。病灶血流Ⅰ～Ⅱ級4個，Ⅲ級15個。見表2。②嗜鉻細胞瘤：均發(fā)生于腎上腺，無一例出現(xiàn)異位嗜鉻細胞瘤。病灶最大約1.6 cm× 1.3 cm，最大約3.9 cm×2.3 cm，其中漏診2例病灶均＜1 cm。超聲定位診斷符合率為90.90%(20/22)。1例患者因患肺癌，遂誤診考慮雙側(cè)腎上腺占位為轉(zhuǎn)移瘤可能，定性診斷符合率為90%(18/20)。超聲聲像圖示：病灶多為類圓形，邊界清晰，呈低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻(圖2)，病灶血流Ⅰ～Ⅱ級19例，Ⅲ級1例。甲狀旁腺增生或腺瘤超聲表現(xiàn)為甲狀腺后方氣管食管溝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫塊，邊界清晰，有完整包膜，內(nèi)部回聲均勻，本組患者病理證實5例，超聲診斷4例。

圖1 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型MTC超聲聲像圖

圖2 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤ⅡA型PHEO超聲聲像圖

3 討論

MENⅡA的診斷標準依據(jù)國際“MEN-Ⅰ和MEN-Ⅱ的診療指南”[3]：家族中同時具有罹患甲狀腺髓樣癌(MTC)、嗜鉻細胞瘤(PHEO)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)至少兩項的患者。目前研究證實其病因為RET基因突變。在MENⅡA中，甲狀腺髓樣癌是最常見的病變，文獻報道大約90%以上的MENⅡA患者都患有此病。本組患者中100%患有此病，而超聲是甲狀腺首選檢查方法，因此超聲在該病診斷中具有重要價值。70%的MENⅡA患者還患有嗜鉻細胞瘤，另外還有30%的患者還出現(xiàn)甲狀旁腺增生或腺瘤。研究認為MTC的外顯率明顯高于嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進，暗示甲狀腺C細胞相比腎上腺髓質(zhì)及甲狀旁腺細胞，對RET基因的活化作用更敏感[4]。

MENⅡA型年輕先證患者是多數(shù)因發(fā)現(xiàn)頸部腫物前來就診[5]。而MENⅡA型中老年先證患者多因發(fā)作性高血壓為首發(fā)癥狀前來就診，且就診時均發(fā)現(xiàn)已有甲狀腺病變。這可能是甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)往往不明顯，而嗜鉻細胞瘤癥狀典型有關(guān)。本研究中4個家系中先證患者就診原因與以上相符。以往很少有這方面的超聲學報告研究，原因之一可能在于對本病缺乏足夠的認識，在日常超聲檢查工作中，如發(fā)現(xiàn)MTC、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺旁腺增生或腺瘤病變之一，并有明確家族史者，就應考慮MENⅡA可能性，并提請臨床進行相關(guān)檢查，以使患者得到早期診斷和治療。

本病中的MTC需與甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)的聲像圖進行鑒別診斷。本組MTC病灶內(nèi)伴有鈣化者18例，其中粗大鈣化12例(12/18)。MTC鈣化與PTC鈣化有所不同，PTC的鈣化較MTC的顯得更細小和疏松，根據(jù)病理PTC的鈣化主要由砂粒體所致，而MTC鈣化由局部鈣鹽被淀粉樣物質(zhì)包繞沉積逐漸形成。砂粒體在鏡下一般為圓形或同心圓狀鈣化體，直徑較小為10～100 μm。砂粒體通常是由于乳頭尖端發(fā)生進行性的局灶性梗死，引起死亡細胞鈣鹽的沉積形成[2]。部分MTC與腺瘤表現(xiàn)相似，多為單發(fā)類圓形病灶。但二者不同之處在于：MTC多位于腺體中上部，鈣化發(fā)生率較高；MTC多無包膜，腺瘤包膜完整；MTC聲暈厚薄不一，不完整，腺瘤聲暈均勻完整；MTC血供豐富、血管走形雜亂，腺瘤多為環(huán)狀血流，血管走形規(guī)則。MTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)常出現(xiàn)高回聲，這可能與癌細胞產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白在淋巴結(jié)沉積有關(guān)，該特征極少出現(xiàn)良性淋巴結(jié)，多數(shù)伴有鈣化，超聲表現(xiàn)為點狀強回聲，多位于周邊。本組甲狀旁腺超聲診斷率為80%(4/5)，漏診一例為腫塊較小，術(shù)后病理大體觀示腫塊＜6 mm。

文獻報道在MENⅡA型中，嗜鉻細胞瘤很少發(fā)現(xiàn)在MTC之前，本組病例均發(fā)生在MTC之后。直徑常小于10 cm，多為3～5 cm。腫瘤多為圓形或橢圓形，其臨床表現(xiàn)與散發(fā)型、偶發(fā)型嗜鉻細胞瘤相似，但具有一個后述特點，雖可限于一側(cè)，但雙側(cè)腎上腺受累者較多(67.8%)，本組病例均有雙側(cè)腎上腺受累情況，在本組中有1例右側(cè)術(shù)后5年內(nèi)又發(fā)生腫瘤。本組嗜鉻細胞瘤均為良性，無一例為惡性?；颊呔驮\時尿中3-甲氧-4羥基杏仁酸(VMA)均有不同程度升高，所有這些均與文獻報道一致[6]。

綜上所述，超聲對本病的定位定性診斷提供了有利的依據(jù)，能夠了解甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺的部位、大小、數(shù)目、與鄰近器官的關(guān)系。并且超聲作為無創(chuàng)、綠色、簡單的檢查方法，是MENⅡA型陽性家族史的家族成員隨訪及篩查的首選影像學檢查。

[1]Guo Y,Xu H,Ren Z,et al.Genetic analysis of a Chinese Han family with multiple endocrine neoplasia type 2A[J].Indian J Biochem Biophys.2013,50(1):26-31.

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[3]Macher HC,Martinez-Broca MA,Rubio-Calvo A,et al.Non-invasive prenatal diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 2A using COLD-PCR combined with HRM genotyping analysis from maternal serum[J].PLoS One,2012,7(12):1024-1029.

[4]Machens A,Lorenz K,Sekulla C,et al.Molecular epidemiology of multiple endocrine neoplasia 2:implications for RET screening in the new millennium[J].Eur J Endocrinol,2013,168(3):307-314.

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[6]朱燕,張華冰,盧琳,等.多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病2型患者的腎上腺表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學雜志,2010,38(90):2689-2692.

Ultrasonic appearance of multiple endocrine neoplasia typeⅡA.

CHEN Lei,DING Yan,WU Peng-xi.Department of Medical Ultrasound,Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical College,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the ultrasonographic findings of the multiple endocrine neoplasia typeⅡA and to improve the understanding and diagnostic level of this disease.MethodsWe retrospectively analyzed the ultrasonographic findings and clinical data of 11 patients of the multiple endocrine neoplasia typeⅡA confirmed by pathology.ResultsAll 11 patients belonging to four families showed raised urinary 3-methoxy-4 hydroxy vanillymandelic acid(VMA)levels.The onset of medullary thyroid carcinoma was earlier than adrenal pheochromocytoma.The ultrasonographic findings were as follows:lesion invades bilateral lobes of thyroid(8/11),mainly with hypoecho(15/19),accompanied by calcifications(18/19),the majority of which were bulky calcifications(12/18),irregular border acoustic halo mostly(11/19),lesion blood flow of gradeⅢ(15/19).8 cases had cervical lymph node metastasis(8/11).5 cases(5/11)combined with parathyroid hyperplasia,in which 4 cases were diagnosed by the ultrasound.The coincidence rate of localization and qualitative diagnosis of adrenal pheochromocytoma was 90.90% (20/22)and 90%(18/20)respectively.ConclusionUltrasound has important value on the localization and qualitative diagnosis of this disease,and is the first choice of the follow-up imaging examination for members of this disease family.

Multiple endocrine neoplasia typeⅡA;Ultrasonography;Lesion

R730.261

A

1003—6350（2014）03—0361—03

2013-06-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0139

丁炎。E-mail：157817553@qq.com