陳 戈 謝春偉 穆大力 欒 杰

乳腺癌切除即刻乳房再造術(shù)中假體的選擇

陳 戈①謝春偉①穆大力②欒 杰②

目的：研究乳腺癌切除即刻乳房再造術(shù)中選擇假體的方法，探討即刻假體乳房再造的適應(yīng)證。方法：收集2007年6月至2012年6月南昌市第三醫(yī)院乳腺腫瘤科的乳腺癌切除術(shù)患者121例，其中乳腺癌改良根治術(shù)32例、單純?nèi)橄偾谐g(shù)89例。乳腺切除后根據(jù)阿基米德法計(jì)算缺失乳房體積，并測量切除組織直徑，以切除組織的體積和直徑為依據(jù)選擇乳房假體，并置入胸大肌及前鋸肌后間隙。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～72個月，術(shù)后無假體外露、皮瓣壞死以及感染等并發(fā)癥，出現(xiàn)血清腫4例。對患者行手術(shù)效果滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)效果非常滿意89.3%（108/121）、滿意9.0%（11/121）、不滿意1.7%（2/121）。結(jié)論：在乳腺癌切除術(shù)同時采用乳房假體行即刻乳房再造可避免供區(qū)損傷，是一種理想的即刻乳房再造方法。采用阿基米德法對缺失乳房組織量進(jìn)行計(jì)算并測量切除組織的直徑，可相對準(zhǔn)確地得到假體的參數(shù)，避免選擇假體的盲目性，有利于獲得良好的乳房再造手術(shù)效果。

乳腺癌切除術(shù) 即刻乳房再造 假體選擇

乳腺癌是女性發(fā)生率最高的惡性腫瘤，乳腺癌切除術(shù)后造成的乳房缺失給患者造成巨大的心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在乳腺癌切除術(shù)的同時行即刻乳房再造，可使患者免受缺失乳房的痛苦，且手術(shù)次數(shù)和費(fèi)用均少于延期乳房再造。在目前眾多的即刻乳房再造方法中，尤以采用假體行乳房再造方法最簡單、且不存在供區(qū)的損傷，是十分理想的即刻乳房再造方法。但即刻乳房再造術(shù)中因切除乳腺組織量的不確定性，在行假體選擇時會比較盲目，難以達(dá)到理想的手術(shù)效果。本研究采用乳腺腫瘤科與整形外科合作的方式，采用假體置入的方法完成即刻乳房再造121例，獲得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)將乳房假體選擇的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

收集2007年6月至2012年6月南昌市第三醫(yī)院乳腺腫瘤科的乳腺癌切除術(shù)后即刻乳房再造患者121例，年齡28～45歲，平均34.5歲。其中乳腺癌改良根治術(shù)32例、單純?nèi)橄偾谐g(shù)89例。入組病例均需符合以下條件：1）乳腺癌Ⅱ期以內(nèi)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2）患者有即刻乳房再造要求，能夠接受假體置入手術(shù)；3）術(shù)前病理已明確術(shù)后不需要放療。乳腺癌根治術(shù)患者由于缺少肌肉對假體的覆蓋，不適合采用假體置入即刻乳房再造，未予入組。所有入組病例均取得患者同意并簽屬手術(shù)同意書。

1.2 方法

采用乳腺腫瘤科與整形外科協(xié)作模式，乳腺癌切除術(shù)及乳房假體置入即刻乳房再造術(shù)均在乳腺腫瘤科完成。由乳腺腫瘤科醫(yī)生完成乳腺癌切除術(shù)，更換全部手術(shù)器械，再由整形外科醫(yī)生行乳房再造手術(shù)。

1.2.1 乳房假體的選擇 接受單純?nèi)橄侔┣谐g(shù)的患者直接根據(jù)切除的乳腺組織計(jì)算假體體積；對乳腺癌改良根治術(shù)患者的標(biāo)本，僅保留乳房部位組織用于計(jì)算假體體積，去除腋窩部脂肪。假體的選擇采用以下步驟：1）根據(jù)阿基米德法計(jì)算缺失的乳房體積：為減少測量過程中產(chǎn)生的誤差，將標(biāo)本放入直徑較小盛滿生理鹽水的量筒內(nèi)，計(jì)算溢出量，連續(xù)測量3次取平均值，獲得切除組織即乳房假體的體積（圖1）。2）測量切除組織直徑：將乳腺標(biāo)本平置，以標(biāo)尺或卡尺測量其直徑（圖2）。根據(jù)測量的體積、直徑以及假體參數(shù)表選擇適合的乳房假體。

圖1 阿基米德法測量切除乳腺組織的體積Figure 1 Volumes of excised breast tissues measured using Archimedes principle

圖2 測量切除組織的直徑Figure 2 Diameters of the excised breast tissues

1.2.2 乳房假體置入 根據(jù)標(biāo)記的假體剝離范圍，分離胸大肌后間隙及胸大肌止點(diǎn)，注意保留胸大肌的完整性。傳統(tǒng)的隆乳術(shù)中乳房假體大部分置于胸大肌后間隙，超過胸大肌范圍的假體置于乳腺后間隙。而在假體即刻乳房再造術(shù)中，由于乳腺及皮下組織切除后的缺失，假體表面無足夠厚度的組織覆蓋，因此需剝離部分前鋸肌，并將前鋸肌與胸大肌外緣對合，形成完整腔隙，覆蓋假體表面。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 假體置入術(shù)后護(hù)理同假體隆乳術(shù)：以胸帶于假體上下極加壓，將其固定于合適位置；注意觀察切口緣皮瓣血運(yùn)；放置引流，待引流量少于20 mL/d時拔除引流。

2 結(jié)果

術(shù)后對患者進(jìn)行6～72個月隨訪，乳房再造效果滿意（圖3）。乳腺癌改良根治術(shù)及乳腺癌單純切除術(shù)后乳房再造121例均無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合。乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造32例中出現(xiàn)血清腫4例，給予2～3次血清腫抽吸并加壓包扎后癥狀消失。對患者行滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)效果非常滿意89.3%（108/121）、滿意9.0%（11/121）、不滿意1.7%（2/121），不滿意原因?yàn)樵僭烊榉枯^對側(cè)手感偏硬。

圖3 乳腺癌切除術(shù)后假體即刻乳房再造Figure 3 Immediate breast reconstruction after mastectomy

3 討論

乳腺癌切除術(shù)后即刻乳房再造是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。近年來，國內(nèi)要求行乳腺癌切除術(shù)后即刻乳房再造的患者數(shù)量日益增多。乳腺癌切除術(shù)的同時進(jìn)行即刻乳房再造，保留了最佳的再造組織條件，可以明顯地減輕或消除患者的消極心理，使其免受乳房缺失的痛苦［1-2］。因而乳腺癌切除術(shù)后即刻乳房再造是近年來乳腺外科與整形外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［3-5］。

目前臨床上乳房再造多采用以下3種方式［6-8］：單純?nèi)榉考袤w置入、自體組織移植及乳房假體置入、自體組織移植。自體組織即刻再造手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)均較大，不適合身體條件較弱的患者，且術(shù)后一旦出現(xiàn)皮瓣壞死將嚴(yán)重影響術(shù)后放、化療。此外，采用皮瓣移植進(jìn)行乳房再造的技術(shù)難度相對較大，是限制乳房再造開展的因素之一。假體乳房再造因其方法簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小而得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，采用假體進(jìn)行乳房再造不需要以供區(qū)的損傷為代價提供修復(fù)的組織，也不必增加或延長乳腺癌手術(shù)切口；術(shù)后恢復(fù)快，不影響住院時間及術(shù)后運(yùn)動功能；手術(shù)方法簡單，手術(shù)醫(yī)生不需要經(jīng)過長時間技術(shù)培訓(xùn)就可以完成手術(shù)，非常利于在綜合醫(yī)院及基層醫(yī)院開展，有利于更多的乳腺癌患者能夠接受即刻乳房再造手術(shù)；此外由于假體的擴(kuò)張與支撐，減少了由于瘢痕攣縮造成的術(shù)后畸形，盡可能地保留了組織的彈性［9-12］。

在乳房假體選擇方面，仍存在著一定的盲目性。多數(shù)情況下，術(shù)者根據(jù)術(shù)前乳房的基底寬度和乳房大小估計(jì)假體的型號。由于術(shù)中切除組織范圍及切除量的不確定性，術(shù)前根據(jù)估計(jì)而選擇的假體難以與健側(cè)乳房匹配，因而達(dá)不到理想的手術(shù)效果。本研究采用阿基米德法測量缺失乳房的體積，同時以切除的乳腺標(biāo)本模仿乳房假體進(jìn)行測量，獲得選擇假體所需參數(shù)，可以相對客觀地獲得假體的參數(shù)，更容易選擇適合的乳房假體。為了減少體積測量過程中產(chǎn)生的誤差，采用直徑較小的量筒，并連續(xù)測量3次取平均值。由于切除組織形狀不規(guī)則，根據(jù)測量結(jié)果選擇的假體難以與其達(dá)到完全楔合，但已可以最大限度地接近缺損的組織量。對于行腋窩清掃術(shù)切除的組織，未包括在乳房缺失的組織內(nèi)，因而在進(jìn)行組織量的測量時予以去除，以減少對乳房假體選擇的干擾。腋窩區(qū)的組織缺損可在術(shù)后通過自體脂肪注射予以修復(fù)。本組乳腺癌改良根治術(shù)14例中，8例于假體置入術(shù)后行自體脂肪注射移植，修復(fù)腋窩區(qū)的組織缺損。

放療對假體的壽命及包膜攣縮的發(fā)生會產(chǎn)生不利影響。因此，采用假體置入行即刻乳房再造需術(shù)前確定患者的病理類型，術(shù)后不需放療的患者方可采用該技術(shù)。如果術(shù)前、術(shù)中無法確定是否需要放療，可以采用軟組織擴(kuò)張器短期臨時替代假體，待放療結(jié)束后，更換永久的乳房假體。

總之，乳腺癌切除術(shù)后行假體即刻乳房再造，可使患者免于乳房缺失的痛苦，且手術(shù)方法簡單易于推廣，不存在供區(qū)損傷，是比較理想的即刻乳房再造方法。但該方法能夠提供的組織量有限，對于健側(cè)乳房體積較大、患側(cè)組織缺損量大的患者，乳房再造難以達(dá)到滿意的手術(shù)效果。乳房假體對術(shù)后放療有一定的限制，術(shù)后需行放療的患者要采用其他的手術(shù)方案，如腹部皮瓣或背闊肌肌皮瓣法乳房再造。此外，置入假體表面要有一定厚度的組織覆蓋，皮膚缺損量太大、胸大肌切除/部分切除時不能使用乳房假體，也是該技術(shù)的缺點(diǎn)。

1 Wang C,Guo L.Research progress of breast reconstruction after breast cance operation[J].Medic Recap,2013,19(4)：706-709.[王燦,果 磊.乳腺癌術(shù)后乳房再造整形的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013, 19(4)：706-709.]

2 Schwarz K,Tahiri Y.Subcutaneous pre-expansion of mastectomy flaps before breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flaps：eliminating the patch-like appearance and improving aesthetic outcomes[J].Ann Plast Surg,2011,66(2)：124-127.

3 Mu DL,Luan J,Zhang BN,et al.Two-staged immediate procedure of breast reconstruction with tissue expansion[J].Chin J Med Aesth&Cosmet,2012,18(6)：416-419.[穆大力,欒 杰,張保寧,等.乳腺癌切除術(shù)后擴(kuò)張法即刻分期乳房再造術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2012,18(6)：416-419.]

4 Hajifathalian K,Zacharias DG,Gonzalez-Gonzalez LA,et al.A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(6)：896e-898e.

5 Han SY,Ao N,Li HH,et al.The follow-up study of breast reconstruction in comprehensive therapy of breast cancer[J].Chin J Aesth Plast Surg,2013,24(10)：603-606.[韓思源,敖 嫩,李荷歡,等.乳房再造在乳腺癌綜合治療中的隨訪研究[J].中國美容整形外科雜志,2013,24(10)：603-606.]

6 Roostaeian J,Sanchez I,Vardanian A,et al.Comparison of immediate implant placement versus the staged tissue expander technique in breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2012,129(6)：909e-918e

7 Pestana IA,Campbell DC,Bharti G,et al.Factors affecting complications in radiated breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,2013,70 (5)：542-525.

8 Spear SL,Sher SR,Al-Attar A.Focus on technique：supporting the soft-tissue envelope in breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg, 2012,130(5 Suppl 2)：89S-94S.

9 Jeevan R,Cromwell DA,Browne JP,et al.Regional variation in use of immediate breast reconstruction after mastectomy for breast cancer in England[J].Eur J Surg Oncol,2010,36(8)：750-755.

10 Blechman KM,Karp NS,Levovitz C,et al.The lateral inframammary fold incision for nipple-sparing mastectomy：outcomes from over 50 immediate implant-based breast reconstructions[J].Breast J,2013,19(1)：31-40.

11 Bonomi S,Salval A,Settembrini F,et al.Alternative method for volume improvement in autologous breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(6)：776e-778e.

12 Salzberg CA.Focus on technique：one-stage implant-based breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(5 Suppl 2)：95S-103S.

（2014-02-21收稿）

（2014-06-24修回）

Selection of breast implant during immediate breast reconstruction after mastectomy

Ge CHEN1,Chunwei XIE1,Dali MU2,Jie LUAN2

Dali MU;E-mail:mudali@163.com
1Department of Breast Neoplasm,Nanchang No.3 Hospital,Nanchang 330009;2Center of Mammoplasty and Breast Reconstruction,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100000,China

Objective:To demonstrate the selection of breast implant during an immediate breast reconstruction post-mastectomy and analyze the indication of this technique.Methods:From June 2007 to June 2012,a total of 121 patients with breast cancer

immediate breast reconstruction with breast implants.Among the 121 patients,89 patients had simple mastectomy,while the rest underwent modified radical mastectomy in the Department of Breast Neoplasm,Nanchang No.3 Hospital.The volumes of the resected breast tissues were measured using Archimedes principle.The diameters of the tissues were also determined.Proper breast implants were selected according to the measured data.Results:Postoperative complications,such as implant exposure,flap necrosis,and infection, were not found.Follow-up period ranged from 6 months to 12 months.Patients answered a questionnaire that displayed their degree of satisfaction for the breast operation outcome.Results show that 89.3%of the patients(108/121)were very satisfied,9%were(11/121) satisfied,and 1.7%(2/121)were unsatisfied.Conclusion:Immediate breast reconstruction with breast implant post-mastectomy is an ideal method for rebuilding the breast.This technique is advantageous because it prevents damage to the donor site and retains the maximal elasticity of the skin for breast reconstruction.Accurate parameters of breast implants,which are important to achieve good surgical results,could be obtained usingArchimedes principle.

mastectomy,immediate breast reconstruction,selection of breast implant

10.3969/j.issn.1000-8179.20140304

①江西省南昌市第三醫(yī)院乳腺腫瘤科（南昌市330009）；②中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院乳房整形與再造中心

穆大力 mudali@163.com

陳戈 碩士，副主任醫(yī)師。專業(yè)方向?yàn)槿橄侔┲委煛?/p>

E-mail：13576925599@163.com