白英民

2013年12月9日，河北省某鋼鐵企業(yè)準備進行天然氣改造，計劃于當日下午對天然氣管道進行勾頭作業(yè)。中午12時15分，動力廠煤氣工段段長安排煤氣調(diào)度員，到轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺（以下簡稱“轉(zhuǎn)換閥組”），檢查確認024#盲板閥門開關位置。如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路，并同時確認023#和025#電動蝶閥處于關閉狀態(tài)。煤氣調(diào)度員通過遠程控制，關閉了023#和025#電動蝶閥，同時聯(lián)系了另外一名煤氣調(diào)度員于云和煤氣工方忠，到現(xiàn)場進行檢查確認。

12時20分左右，煤氣工段段長和副段長到現(xiàn)場準備進行監(jiān)護和確認，卻發(fā)現(xiàn)于云和方忠兩人倒在煤氣閥組平臺上。段長和副段長立即通知動力煤氣調(diào)度員，煤氣調(diào)度員通知煤氣救護、120醫(yī)療救護赴現(xiàn)場。隨后，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)煤氣盲板閥處于松開狀態(tài)，這造成管道內(nèi)的煤氣從盲板閥處泄漏出來，從而導致二人中毒?，F(xiàn)場工人立即對松開的盲板閥進行了處理。于云和方忠兩人被送往附近醫(yī)院搶救，方忠有輕微中毒癥狀，于云經(jīng)搶救無效于當日15時左右死亡。

原因分析

造成這起事故的直接原因是于云和方忠接到指令后，在未攜帶煤氣報警儀，也未采取其他安全防護措施的情況下，到達現(xiàn)場后就進行024#盲板閥的翻轉(zhuǎn)操作，造成煤氣泄漏中毒。

這起事故的主要原因是于云和方忠安全意識淡薄，違章操作。間接原因主要有3點：首先是現(xiàn)場疏于管理，安全生產(chǎn)環(huán)境不嚴，安全管理責任不明，安全監(jiān)督不到位；其次是安全警示教育、安全培訓交底不到位，現(xiàn)場操作人員安全意識淡薄，麻痹大意，對現(xiàn)場安全環(huán)境不能有效把握；第三是安全設施不到位，安全防護用具管理制度不落實。

事故教訓和整改措施

營造良好的安全生產(chǎn)氛圍

企業(yè)領導層面要時刻樹立“以人為本”的意識，努力創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)氛圍，杜絕違章指揮。對特殊作業(yè)人員應嚴格執(zhí)行考核準入制度，經(jīng)過培訓并考核合格后方能上崗。還應定期開展安全警示教育，提高施工人員安全防范意識，做到警鐘長鳴。認真開展安全技術交底，詳細說明現(xiàn)場應采取的安全防護措施，有針對性地介紹施工中可能會出現(xiàn)的安全隱患、個人安全防護措施，以及發(fā)生事故時的安全應急自救措施等，講明違規(guī)操作會帶來的不良后果。

制定可行的安全防護措施

合理的施工方案可以保證工程的順利開展，同時也可以提高工作效率，節(jié)約工程成本，使安全防護措施有的放矢，保證措施的可行性。

相關企業(yè)應建立合理高效的工作流程，涉及危險性較高的工作內(nèi)容，應明確規(guī)定流程和責任分工，必要時應事先進行演練，保證工作的順暢進行。還應制定煤氣報警儀持有定額制度，通過增加便攜式煤氣報警儀、安全護具等，確?，F(xiàn)場操作人員安全。認真分析操作環(huán)境情況，如果是室內(nèi)，應做好通風等措施。

落實安全責任

相關企業(yè)應施行現(xiàn)場準入制度，查看操作人員安全防護用具完好情況及佩戴情況、必要的檢測設備等，不滿足要求的禁止入內(nèi)，做好監(jiān)督。設置專職安全監(jiān)督人員，建立日常巡視制度，加強安全監(jiān)控力度，重點監(jiān)督現(xiàn)場人員的不安全行為，杜絕人員違規(guī)作業(yè)。專職安全人員應熟悉安全防護方案，不定期查看現(xiàn)場安全防護的措施是否到位，并督促整改落實。

同時，還應制定較有力度的安全生產(chǎn)責任追究和獎罰辦法，保證安全責任落實。

建立應急救援預案

為了有效預防煤氣中毒，要嚴格遵守煤氣安全規(guī)程和安全操作規(guī)程的有關規(guī)定，加強煤氣安全防護，同時對可能存在泄漏或薄弱的地方，應作為重大危險源加強控制，實行專人操作、專人檢查、專人管理等制度，加強業(yè)務知識的培訓，經(jīng)常性進行一氧化碳含量分析，保證操作環(huán)境安全。

編輯 韓 穎endprint