傅鴻鵬

關(guān)于國(guó)家發(fā)改委將放開藥價(jià)管制的消息，引起了輿論圍觀。有消息稱，國(guó)家發(fā)改委已向各省物價(jià)部門下發(fā)征求意見稿，討論全面放開藥品價(jià)格，實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)。藥品作為一種特殊商品，該不該放開價(jià)格管制？如果放開，需要哪些配套措施？

各國(guó)均有相應(yīng)干預(yù)

藥品價(jià)格是一個(gè)寬泛的概念，從生產(chǎn)、流通到最終使用的過程中，存在著出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)、支付價(jià)的不同。按照定價(jià)主體，則有政府定價(jià)、醫(yī)保定價(jià)、集中采購(gòu)等不同形式。按照價(jià)格測(cè)算方法，則有成本加成定價(jià)、品牌溢價(jià)、國(guó)內(nèi)/國(guó)際參考定價(jià)、流通環(huán)節(jié)差率（額）控制、按療效定價(jià)、按績(jī)效定價(jià)等不同方法。宏觀層面還有產(chǎn)業(yè)增長(zhǎng)率控制、企業(yè)利潤(rùn)率控制、藥費(fèi)總額控制等方法。鑒于藥品具有需求被動(dòng)、信息不透明等特點(diǎn)，為有效促進(jìn)人民健康并維護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮市場(chǎng)作用的同時(shí)，各國(guó)政府或公共部門均不同程度地對(duì)其實(shí)施干預(yù)。

綜合世界各國(guó)和地區(qū)藥價(jià)形成機(jī)制，政府或公共部門價(jià)格干預(yù)重點(diǎn)，是報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品和專利藥。按藥品價(jià)格形成流程，干預(yù)措施包括：

1.以住院用藥為基準(zhǔn)設(shè)置藥價(jià)體系。在歐、美、東南亞等絕大多數(shù)國(guó)家，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，極少提供藥品零售，醫(yī)院用藥和院外用藥是兩條流通體系。對(duì)醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)算、按病種或混合支付方式，醫(yī)院用藥只有采購(gòu)和使用環(huán)節(jié)，不再對(duì)患者銷售，使得醫(yī)院和藥品企業(yè)成為博弈雙方。在此基礎(chǔ)上由政府衛(wèi)生或社保等公共部門主導(dǎo)集中采購(gòu)，以招投標(biāo)或談判議價(jià)方式控制藥價(jià)。并且在集中招標(biāo)后，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)貨時(shí)進(jìn)一步利用自身優(yōu)勢(shì)獲得折扣、返利或贈(zèng)藥，但折扣和返利要納入統(tǒng)一管理。醫(yī)院壓縮藥品開支后，可以在原預(yù)算范圍內(nèi)提供更多服務(wù)，提高自身績(jī)效水平以滿足政府要求。

2.對(duì)院外用藥系統(tǒng)實(shí)施較為全面的價(jià)格干預(yù)。一類方法是直接制定藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)價(jià)格。主要通過價(jià)格談判或企業(yè)申請(qǐng)、政府核定的形式對(duì)出廠或零售環(huán)節(jié)定價(jià)，具體方法包括成本測(cè)算、國(guó)內(nèi)外參考等。同時(shí)運(yùn)用批發(fā)加成率和零售加成率等方法制定流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)率，固化流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)空間。另一類方法是制定保障資金對(duì)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。主要通過同類藥品相互參考、療效和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)等方法，確定政府或保障基金對(duì)藥品的支付水平，既促進(jìn)了保障資金的合理使用，也間接控制了藥品價(jià)格。不同國(guó)家對(duì)上述價(jià)格控制措施的應(yīng)用不盡相同，對(duì)報(bào)銷藥品制定支付價(jià)、控制流通差率、設(shè)定出廠價(jià)或零售價(jià)上限等方法的使用都非常廣泛。相當(dāng)一部分國(guó)家在制定支付價(jià)的同時(shí)也制定藥品最高限價(jià)。

3.控制醫(yī)藥行業(yè)或企業(yè)利潤(rùn)水平。如英國(guó)，對(duì)專利藥企業(yè)依據(jù)價(jià)格管理協(xié)議開展，由政府與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)談判，確定企業(yè)利潤(rùn)水平。法國(guó)則與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)和制藥企業(yè)分別談判。澳大利亞藥品福利計(jì)劃在審批部分費(fèi)用難以控制的創(chuàng)新藥物時(shí)會(huì)制定全國(guó)支付總額，超出部分由藥品企業(yè)承擔(dān)。德國(guó)、羅馬尼亞等也有類似做法。

干預(yù)主要有四環(huán)節(jié)

四環(huán)節(jié)包括政府制定價(jià)格、集中采購(gòu)形成定價(jià)、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行采購(gòu)議價(jià)。非醫(yī)保目錄藥品采取市場(chǎng)定價(jià)，即自由定價(jià)方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)方式形成最終價(jià)格。

政府制定價(jià)格。對(duì)列入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品以及具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)特征的藥品，實(shí)行政府定價(jià)或者政府指導(dǎo)價(jià)。政府指導(dǎo)價(jià)也稱最高零售價(jià)，在此之下，生產(chǎn)、批發(fā)環(huán)節(jié)價(jià)格，由市場(chǎng)交易形成。

集中采購(gòu)形成價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品需要通過省級(jí)集中采購(gòu)獲得，招投標(biāo)是集中采購(gòu)的主要形式，集中采購(gòu)所形成的價(jià)格被簡(jiǎn)稱為招標(biāo)價(jià)。

控制醫(yī)藥藥品銷售加成率。規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院按進(jìn)價(jià)加成15%銷售藥品，由省級(jí)物價(jià)部門核定執(zhí)行。新醫(yī)改后，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售的基本藥物取消加成。部分省市采取順加加成方法，對(duì)高價(jià)藥品下調(diào)加成率。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)。部分醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)一步談判壓低價(jià)格，但由于加成率控制，醫(yī)院一般以暗扣方式獲得其中的差額利潤(rùn)。禁止暗扣之后，多以藥房托管的形式變相獲得藥品收益。由于處于灰色地帶，這部分價(jià)格信息通常處于保密狀態(tài)。

尚未形成系統(tǒng)有效的藥價(jià)機(jī)制

以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制直接影響藥價(jià)。藥品是治療疾病的手段之一，其價(jià)格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的影響。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，我國(guó)藥品價(jià)格構(gòu)成要素比其他國(guó)家均多了一個(gè)組成部分。

價(jià)格形成機(jī)制存在內(nèi)在沖突。集中采購(gòu)環(huán)節(jié)可以起到抑制藥品價(jià)格的作用，但醫(yī)院加成率控制卻起到推高價(jià)格的作用，兩者內(nèi)在沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)環(huán)節(jié)同樣受以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制影響，缺乏控價(jià)動(dòng)力。

未發(fā)揮醫(yī)保支付的間接調(diào)控作用。目前三類保障制度對(duì)不同藥品均實(shí)施等比例報(bào)銷，難以區(qū)分政府?；竞突颊邆€(gè)體需求兩種類型的藥品需求。

市場(chǎng)不健全制約定價(jià)方法的應(yīng)用。我國(guó)藥品質(zhì)量差異大，一方面導(dǎo)致社會(huì)平均成本測(cè)算困難;另一方面導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈。結(jié)果是“最高零售價(jià)”過高或過低，所核定價(jià)格也不符合按社會(huì)平均或先進(jìn)成本定價(jià)的原則，集中采購(gòu)競(jìng)價(jià)中時(shí)常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。

對(duì)專利藥缺乏有效控制機(jī)制。招標(biāo)是市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的方法，但專利藥處于壟斷地位，市場(chǎng)機(jī)制下的方法對(duì)這類產(chǎn)品沒有控制能力。只能通過政府直接管制實(shí)現(xiàn)專利藥價(jià)格或費(fèi)用控制目標(biāo)。

此外，我國(guó)對(duì)國(guó)際參考、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)、企業(yè)利潤(rùn)率控制等成熟方法未能使用?？傮w上尚未形成系統(tǒng)有效的藥品價(jià)格機(jī)制，天價(jià)藥品屢屢出現(xiàn)。

衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等應(yīng)多方參與

一般而言，實(shí)施藥品價(jià)格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會(huì)保障部門。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的同時(shí)，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場(chǎng)的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

1.理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，從源頭破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。以藥補(bǔ)醫(yī)根源在于對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)按低于成本定價(jià)。以物價(jià)部門開展價(jià)格改革為契機(jī)，理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。

但也必須看到，在壓力傳導(dǎo)過程中，最弱勢(shì)的一方往往是壓力最大的承受者和改革成本支付者。當(dāng)改革延伸到公立醫(yī)院，所需資源總量幾何級(jí)增長(zhǎng)之后，必須結(jié)合技術(shù)服務(wù)價(jià)格調(diào)整和支付方式改革，同步推進(jìn)才能有效控制藥品價(jià)格和費(fèi)用水平。物價(jià)部門應(yīng)繼續(xù)放開診療、護(hù)理、床位等項(xiàng)目的價(jià)格，通過制定相對(duì)合理的技術(shù)服務(wù)價(jià)格，為支付方式改革提供定量測(cè)算依據(jù)。

2.取消醫(yī)院藥品加價(jià)率管制政策，推進(jìn)醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)分離。市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的前提是信息對(duì)稱和市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的完善。從促進(jìn)信息對(duì)稱上，要從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，控制同一藥品的上市批文數(shù)量，加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程，保持藥品質(zhì)量均一性和價(jià)格可比性，促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)。加強(qiáng)藥品價(jià)格信息系統(tǒng)的建設(shè)，把國(guó)內(nèi)外藥品價(jià)格及時(shí)公布。

市場(chǎng)結(jié)構(gòu)上，短期內(nèi)看應(yīng)設(shè)置醫(yī)事和藥事服務(wù)費(fèi)，取消醫(yī)院藥品加價(jià)率管制政策。要認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院從藥品獲得部分返利與破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制并不沖突，核心在于：返利的規(guī)模不應(yīng)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑?對(duì)返利的處理和使用應(yīng)陽光公開，納入預(yù)算或統(tǒng)一管理，而不是進(jìn)入個(gè)人口袋;對(duì)醫(yī)院的支付方式和績(jī)效考核上，獲得返利應(yīng)有助于提高醫(yī)院績(jī)效。長(zhǎng)期看應(yīng)推進(jìn)醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)的分離，徹底改變醫(yī)院同時(shí)是零售終端的雙重身份。

3.對(duì)壟斷性藥品必須采取價(jià)格管制。用政府干預(yù)矯正壟斷性產(chǎn)品市場(chǎng)失靈問題，尤其專利藥的壟斷地位是由行政保護(hù)形成，各國(guó)政府允許其以較高價(jià)格水平銷售的同時(shí)，均直接或間接進(jìn)行干預(yù)，包括制定報(bào)銷參考價(jià)、制定最高售價(jià)等方法。取消醫(yī)保范圍內(nèi)專利藥最高限價(jià)后，應(yīng)有類似管制措施。此外，對(duì)于價(jià)格過高或長(zhǎng)期居高不下的藥品，應(yīng)允許從其他價(jià)格相對(duì)較低國(guó)家平行進(jìn)口，對(duì)關(guān)系公共健康的藥品應(yīng)考慮強(qiáng)制許可。

4.實(shí)施藥品價(jià)格分類管制。參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)非處方藥、非報(bào)銷藥品通常在生產(chǎn)環(huán)節(jié)自由定價(jià)，流通環(huán)節(jié)實(shí)行差率控制。對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分藥品，設(shè)置支付指導(dǎo)價(jià)。除專利藥外，生產(chǎn)企業(yè)較少的品種，也需施加一定管制。

5.開展藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。按經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)結(jié)果，為不同藥品設(shè)定相對(duì)合理的支付價(jià)或最高限價(jià)。對(duì)新藥或治療結(jié)果不穩(wěn)定的藥品，可探索按績(jī)效付費(fèi)或藥費(fèi)總額控制的方法。

6.醫(yī)保支付價(jià)尚需配套措施。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制未能破除、醫(yī)院績(jī)效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價(jià)改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價(jià)和費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺(tái)，誘導(dǎo)門診患者選購(gòu)超出支付價(jià)的高價(jià)藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。

（摘自《健康報(bào)》）