葉俊，金峰

泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興225400

電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的功能與應(yīng)用

葉俊，金峰

泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興225400

目的 加強(qiáng)病歷質(zhì)控，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。方法 有效運(yùn)用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，對在院病歷進(jìn)行系統(tǒng)檢查、環(huán)節(jié)實時分級控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對出院病歷進(jìn)行終末控制。結(jié)果病歷及時性提高，雷同率降低，醫(yī)院病歷質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 利用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，病歷完整性、正確性有了明顯提高，保證病案醫(yī)療、教學(xué)、科研等服務(wù)水平。

電子病歷；質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)院信息系統(tǒng)；異構(gòu)數(shù)據(jù)集成

0 前言

病案質(zhì)量既反映醫(yī)院整體管理水準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，同時也是衡量醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作效能的客觀依據(jù)，同時也是醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù)[1]。隨著計算機(jī)科學(xué)的飛速發(fā)展，以及我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的逐步實施和完善，各級醫(yī)院就診人數(shù)逐年提高，大大增加了臨床醫(yī)師的工作強(qiáng)度，應(yīng)用電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）記錄患者病情已成為目前我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的工作方法。EMR的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)人員書寫及查詢，提高了工作效率，但也顯現(xiàn)出一些病案質(zhì)量問題。因此，針對我院EMR質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行分析，自2011年以來，采用.NET+SQL2005技術(shù)，設(shè)計出適合醫(yī)院的EMR質(zhì)控系統(tǒng)，并積極探索改進(jìn)途徑，為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，營造了良好的醫(yī)療環(huán)境。

1 傳統(tǒng)模式和電子模式

在實施EMR監(jiān)控系統(tǒng)之前，病案質(zhì)量控制通常由病案室質(zhì)控人員和病案委員會使用一套住院病案質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)表，對全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進(jìn)行終末質(zhì)控。該檢查方式單一，不能對全部病歷進(jìn)行有效檢查，存在漏檢，當(dāng)然檢查結(jié)果也就不能完整客觀反映病歷質(zhì)量情況；其次，只能進(jìn)行終末質(zhì)控，對在院期間的環(huán)節(jié)控制無法進(jìn)行，比如入院記錄及時性、上級醫(yī)師查房及時性等無法實時質(zhì)控；再次，由于單獨進(jìn)行終末質(zhì)控，病歷返回病區(qū)進(jìn)行修改，因病人出院，其真實性和準(zhǔn)確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院病人近6萬人次的現(xiàn)實，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，開發(fā)病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，對病案質(zhì)量進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)控是發(fā)展趨勢[2]。醫(yī)院采用.NET+SQL2005技術(shù)，為EMR構(gòu)建互聯(lián)互通的應(yīng)用系統(tǒng)。鑒于醫(yī)院各個子系統(tǒng)錯綜復(fù)雜，此技術(shù)允許應(yīng)用之間共享數(shù)據(jù)，同時分散了代碼單元；基于.NET這種Internet數(shù)據(jù)交換的通用語言，實現(xiàn)了跨平臺、跨操作系統(tǒng)、跨語言的優(yōu)點。使用結(jié)構(gòu)化的EMR技術(shù)，對病歷進(jìn)行細(xì)致、專業(yè)的結(jié)構(gòu)化處理，使得病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義被計算機(jī)所理解，建立了EMR質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，完全可以支持實時的醫(yī)療信息監(jiān)控，改變傳統(tǒng)的事后管理模式。通過病歷內(nèi)容信息的抽取，異構(gòu)數(shù)據(jù)集成等技術(shù)，利用其強(qiáng)大的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依托EMR系統(tǒng)，以完成病歷的時間、雷同性、邏輯性等為質(zhì)控的節(jié)點[3]。利用該系統(tǒng)，以病歷質(zhì)量為主體，充分體現(xiàn)了EMR主動式的功能，醫(yī)院建立三級管控，層層負(fù)責(zé)、人人把關(guān)，通過對EMR的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，病案委員會能及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯誤，減少和避免醫(yī)療事故、差錯和糾紛的發(fā)生。

2 EMR質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)實現(xiàn)

.NET 是 Microsoft XML Web Services 平臺，該技術(shù)是微軟的新一代技術(shù)平臺，是基于標(biāo)準(zhǔn)的、聯(lián)通的、適應(yīng)變化的、穩(wěn)定的和高性能的系統(tǒng)應(yīng)用。而Web Services是.NET的核心技術(shù)。NET 平臺提供創(chuàng)建 XML Web Services 并將EMR、電子醫(yī)囑、檢查、檢驗結(jié)果集成在一起。作為一種結(jié)構(gòu)化的描述語言，具有良好的數(shù)據(jù)格式、可擴(kuò)展性、高度結(jié)構(gòu)化、便于傳輸4大優(yōu)點。用元素表示組成文件的邏輯部件，采用層次化的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)描述方式，將多個不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)集成在一個XML文檔之中；作為一種元語言，XML適用于病歷中不同內(nèi)容結(jié)構(gòu)的變化，能夠?qū)⑺嗅t(yī)療文書內(nèi)容以標(biāo)準(zhǔn)化字段形式存儲在SQL2005之中，.NET+SQL2005實現(xiàn)了持久的XML數(shù)據(jù)管理，包括數(shù)據(jù)的獨立性、集成性、訪問控制、視圖、完整性、冗余性、一致性、數(shù)據(jù)容災(zāi)等。在此基礎(chǔ)之上，實現(xiàn)EMR數(shù)據(jù)庫中，病人信息到病歷結(jié)構(gòu)信息的轉(zhuǎn)換，真正實現(xiàn)“以EMR為核心”“以病人為中心”。.NET通過XML所形成的病歷存儲管理，實現(xiàn)了EMR數(shù)據(jù)的表達(dá)、存儲、交換、展現(xiàn)、查詢，支持了關(guān)系數(shù)據(jù)庫SQL2005的更準(zhǔn)確更快捷的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制。具體功能需求如下：

（1）醫(yī)務(wù)科監(jiān)控：可設(shè)置醫(yī)院重點抽查病人，如對手術(shù)病人、危重病人、輸血病人等進(jìn)行病歷抽查，對容易發(fā)生醫(yī)療文書的問題進(jìn)行跟蹤抽查。

（2）問題登記跟蹤：抽查中對發(fā)現(xiàn)的問題登記，并發(fā)送消息給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)提出問題修改醫(yī)療文書，完成后交由醫(yī)務(wù)科重新審核后關(guān)閉問題。

（3）質(zhì)量信息統(tǒng)計、分析：對各種質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，完成質(zhì)量分析報告，提出改進(jìn)意見，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量。

按病歷三級管控要求設(shè)計的病歷質(zhì)控，是醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“EMR”為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書“終末質(zhì)控”的全部內(nèi)容。按照要求，EMR質(zhì)控具有5大控制功能：① 流程監(jiān)控；② 在線預(yù)警；③ 智能判別；④ 信息反饋；⑤ 質(zhì)量評分。病歷質(zhì)控流程，見圖1。

圖1 病歷質(zhì)控流程圖

3 EMR質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 病歷時限性管理

按衛(wèi)生部及衛(wèi)生局的醫(yī)政要求，提供了16項基本任務(wù)，8項擴(kuò)展任務(wù)，保證醫(yī)療文書能按時完成。按照醫(yī)院要求增加時限控制任務(wù)，設(shè)置是否提示，是否控制錄入，是否限制錄入。醫(yī)生打開病人病歷時，提醒醫(yī)生需要完成的病歷任務(wù)為重要任務(wù)、未完任務(wù)、超時任務(wù)等。病案委員會對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時，先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，若病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷。如入院記錄超過患者入院24 h后完成時限為單項否決，首次病程記錄超過患者入院后8 h完成時限為單項否決，手術(shù)記錄超過24 h完成時限為單項否決。因此從質(zhì)控病歷的完成時限入手，依托EMR質(zhì)控系統(tǒng)時效性強(qiáng)、覆蓋面廣，自動實現(xiàn)病歷質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)勢，對運(yùn)行病歷中入院記錄、首次病程記錄的書寫時限進(jìn)行檢查。同時，系統(tǒng)應(yīng)用智能判斷功能，對EMR完成的時限，在剛進(jìn)入醫(yī)生工作站時提前3 h加以提醒，隨著時間的推進(jìn)，提醒時間段縮短，未按規(guī)定時限記錄的病歷，將無法進(jìn)行下一步操作，此舉促進(jìn)電子病案記錄的及時性、完整性[4]。通過該系統(tǒng)的運(yùn)行，以呼吸內(nèi)科為例，2013年1季度，任務(wù)總數(shù)621個，按時完成數(shù)為498個，超時未完成14個，超時完成數(shù)109個，按時完成率為80.16%；2014年1季度任務(wù)總數(shù)662個，按時完成數(shù)為623個，超時未完成5個，超時完成數(shù)34個，按時完成率為94.09%，超時電腦自動扣分納入考核，并由病案委員會進(jìn)行通告，由此病歷及時性有了明顯的提高。

3.2 病歷雷同性和邏輯性管理

電子病案提升了臨床醫(yī)生工作效率，但因醫(yī)生不負(fù)責(zé)任粘貼病歷，也會埋下了質(zhì)量隱患[5]。① 病歷雷同現(xiàn)象：常發(fā)現(xiàn)個別管床醫(yī)師的不同時段的病人，連入院記錄、病程記錄、甚至科主任查房記錄都十分相似。特別是放化療病人，治療情況較為相似，因此臨床醫(yī)生反復(fù)復(fù)制、粘貼，造成病歷內(nèi)容雷同，個別雷同率達(dá)80%以上；② 邏輯性錯誤：如“男、女”性別混淆，“左、右”錯誤，“男性月經(jīng)史”等；③ 年齡前后不同 。

通過EMR質(zhì)控系統(tǒng)，能方便檢索出各個醫(yī)生的病歷雷同率，自動形成報表用于考核。系統(tǒng)能自動判斷病歷邏輯性，并實時反饋給臨床醫(yī)生，提醒其改正。目前，通過三級管控，環(huán)節(jié)控制和終末控制相結(jié)合使病歷雷同率控制在15%以內(nèi)；通過環(huán)節(jié)控制，完全杜絕了邏輯性錯誤。

3.3 輸血病歷質(zhì)量管理

病案中的輸血記錄既是輸血管理質(zhì)量的文字表達(dá)，又是提供給行政管理部門監(jiān)督臨床合理、合法用血的依據(jù)[6]。通過監(jiān)控住院病案中輸血相關(guān)記錄，包括病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄（含術(shù)中輸血記錄）、護(hù)理記錄、輸血記錄單、輸血知情同意書、輸血前篩查、輸血會診及合理用血的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2014年4月，考核小組對36份運(yùn)行輸血病歷進(jìn)行了抽查。“輸血治療知情同意書”簽署率、感染篩查率及配發(fā)血報告單完整率均為100%。核對雙簽字率和“輸血史”描述率為94.4%、輸血前后指標(biāo)監(jiān)測97.2%。交接班率80.5%、輸血記錄率88.9%、輸血指征91.7%，其中手術(shù)科室問題突出。針對問題，利用質(zhì)控系統(tǒng)，查找缺陷、分析原因，制訂質(zhì)量改進(jìn)計劃，實行PDCA良性循環(huán)，提高了輸血病歷質(zhì)量，保障臨床安全有效的輸血。

3.4 科主任查房記錄質(zhì)量管理

科主任查房制度是醫(yī)院13大核心制度之一，主任查房記錄既反映醫(yī)療質(zhì)量，又反映醫(yī)師的素質(zhì)、專業(yè)水平和工作態(tài)度[7]。病案委員會通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，對科主任查房重點不突出、記錄流于形式、幾乎完全照搬首次病程錄、記錄泛泛而談的病歷進(jìn)行終末控制，發(fā)現(xiàn)問題，及時進(jìn)行提醒，提出評分反饋意見，加強(qiáng)三級管控。

3.5 “危急值”的實時監(jiān)測和雙向反饋

檢驗科將每日的危急值通過LIS系統(tǒng)進(jìn)行上傳，并電話和短信提示申請醫(yī)生。病歷質(zhì)控人員將上傳的數(shù)據(jù)經(jīng)過整理，通過EMR質(zhì)控系統(tǒng)對相應(yīng)科室“危急值”的處理及記錄情況進(jìn)行跟蹤查看，是否進(jìn)行處理并在病歷中體現(xiàn)，有問題即時反饋給當(dāng)事醫(yī)生，對整改情況進(jìn)行在線跟蹤，并每月進(jìn)行統(tǒng)計公示。近日，醫(yī)務(wù)科對全院2014 年4月份的所有住院病歷的危急值處理情況進(jìn)行了檢查，總體情況良好，共統(tǒng)計危急值434例次，無分析處理記錄及記錄不規(guī)范9例次，及時處理并規(guī)范記錄為97.9%。說明危急值已經(jīng)引起大家高度重視。但是，目前醫(yī)生對危急值分析及處理相對簡單，分析理由缺乏說服力，EMR內(nèi)容的不完整，直接影響病案質(zhì)量，需進(jìn)一步提高分析處理的內(nèi)涵質(zhì)量。

4 討論

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為醫(yī)療糾紛、保險提供有力證據(jù)，病歷質(zhì)量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質(zhì)量管理制度和體系，提高領(lǐng)導(dǎo)對病歷質(zhì)量的重視，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育培訓(xùn)，完善獎懲和考核制度；制定落實環(huán)節(jié)病歷的三級質(zhì)控，即科室自查的一級質(zhì)控、醫(yī)院病歷質(zhì)控小組的二級質(zhì)控和病案委員會運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級質(zhì)控。通過住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任、辦公護(hù)士，把好科室自查關(guān)；病歷質(zhì)控小組運(yùn)用EMR監(jiān)測系統(tǒng)，對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即提出，限期整改；病案委員會根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評分量表，將檢查病歷進(jìn)行分級、評分。檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到管床醫(yī)師，問題嚴(yán)重者通過醫(yī)院考核月報及內(nèi)網(wǎng)公示進(jìn)行通報[8]。質(zhì)量控制重點從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中,既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療活動全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)控制和終末控制相結(jié)合，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，控制雷同率，提高病案質(zhì)量，保證了病案服務(wù)水平，從而降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

[1] 申萍,胡新勇,張婷,等.我院病案質(zhì)量存在的問題與對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(2):11-13．

[2] 王琳.電子病歷在我院的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,28(4): 98-99.

[3] 賈永利.電子病歷質(zhì)控的功能特點[J].中國病案,2012,13(12):29.

[4] 李媛.電子病歷的質(zhì)量與改進(jìn)措施[J].中國病案,2013,14(6):17-18.

[5] 阮鶴瑞.張曉英.電子病案質(zhì)控存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國病案,2013,14(12):13-15.

[6] 柳巧男,張春蓮,張志偉,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國病案,2013,14(7):17-18.

[7] 李世忠.195份住院病歷三級醫(yī)師查房質(zhì)量評價結(jié)果分析[J].中國醫(yī)師雜志,2002,4(6):602-604．

[8] 郭棟,何偉華,王建偉,等.環(huán)節(jié)質(zhì)控對終末病歷質(zhì)量的影響[J].中國病案,2013,14(2):11-12.

Function and Application of Quality Monitoring System for Electronic Medical Records

YE Jun, JIN Feng
Department of Information, Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

Objective To strengthen the management, improve the quality of medical records, and ensure medical safety. Methods Effectively make use of the electronic medical record quality monitoring system to systematically check all the medical records, hierarchically real-time control every medical step, continuously improve quality and conduct terminal control on the leaving-hospital records. Results The timeliness of medical record is improved, the similarity rate is decreased, and consequently the quality of medical record is signif i cantly improved. Conclusion With electronic medical record quality monitoring system, the integrality and accuracy of medical records are improved signif i cantly, which lays a good foundation for medical care, teaching, research and other medical services.

electronic medical record; quality monitoring; hospital information system; heterogeneous data integration

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.026

1674-1633(2014)10-0079-03

2014-04-21

2014-08-14

金峰，高級工程師。

作者郵箱：yejins@126.com