王曉冰

美國國立衛(wèi)生研究院要求其所資助的所有研究從2014年10月起，都要使用同等數(shù)量的雄性動物和雌性動物。該研究院甚至要求在培養(yǎng)皿中進行的細胞研究也要做到性別平衡。這也意味著今后雌鼠和雄鼠、雌猴和雄猴等都會在生物醫(yī)學研究中獲得兩性平等的待遇。

藥物災難與受試者的選擇

任何一種藥物和采用的任何一種醫(yī)療技術(shù)都要先在動物身上試驗并獲得有效和安全的證據(jù)后，才對人進行試驗，并且要經(jīng)過一、二、三期人體臨床試驗，在獲得安全和有效的數(shù)據(jù)后，才能進入臨床和市場正式使用。一旦這些藥物在使用的過程中有問題，還會停用、召回，對病患者造成傷害的，藥物公司還要賠償。其中最典型的是減肥藥。

20世紀80年代初，以美國惠氏制藥公司為代表的藥物企業(yè)生產(chǎn)了風靡全球的減肥藥，代表產(chǎn)品主要是芬氟拉明、氟苯丙胺和右旋芬氟拉明等，這些減肥藥物總銷售額曾高達8億美元。

但是，眾多減肥者在服用減肥藥的短短幾年后，就出現(xiàn)了許多副作用和傷害。針對消費者主要投訴的問題，研究人員進行了調(diào)查和研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常服用芬氟拉明或右旋芬氟拉明有可能引起嚴重心臟瓣膜受損并最終導致心室擴張和心力衰竭。于是，美國食品與藥物管理局（FDA）于1997年首先撤銷芬氟拉明的上市許可證，隨后又撤銷右旋芬氟拉明的許可證。

1997～2010年間，美國食品與藥物管理局還勒令減肥復方藥芬芬（氟苯丙胺+芬特明）退出美國市場，因為該藥的主要成分為芬氟拉明和苯丁胺，也會增加心臟瓣膜受到傷害的風險。為此，生產(chǎn)芬氟拉明的美國惠氏制藥公司付出了慘重代價。該公司總共支付高達8.9億美元的醫(yī)療費用，以賠償那些因為服用芬芬而致心臟受損的病人。

一種藥物在嚴格審批后的使用中還會出現(xiàn)副作用，這并不奇怪，因為人們對藥物的原理認識還不深入和全面。這種不深入和不全面至少表現(xiàn)在兩方面：一是用來進行藥物試驗的動物與人的生理和生物機制并不完全相同；二是在對動物和人體進行試驗時，試驗的設計并不科學，其中受試動物和受試人群在兩性的數(shù)量上有明顯差異，這是一種不符合客觀現(xiàn)實的做法。

當然，美國食品與藥物管理局在監(jiān)管藥物，尤其是減肥藥的研發(fā)時提出了非常嚴格和更科學的方法。例如其中一條是，所有申請在美國上市的減肥新藥都必須有1500名（肥胖）志愿者組成超大規(guī)模的試驗者人群，進行藥物雙盲對照臨床試驗，而且試驗時間不得少于12個月。然后，再進行第2次臨床試驗（必須有不低于500名的肥胖者參加），以此確定新藥的實際減肥效果。

但是，這些要求仍然難以避免減肥藥及其他藥物在使用后可能發(fā)生的副作用，其中一個原因是，盡管使用了大規(guī)模的人群進行試驗，但是參與試驗的男女兩性受試者數(shù)量并不相同?，F(xiàn)在，美國要求在人體藥物研究后期至少招募一些女性，此前的研究并沒有做到這一點，而且總體而言現(xiàn)在仍然達不到男女兩性受試者一半對一半的平等，也由此造成了藥物效果的差異。

美國國立衛(wèi)生研究院負責人雅尼娜·克萊頓和弗朗西斯·柯林斯認為，細胞和動物，甚至人的研究中的性別不平等可能是女性服用藥物產(chǎn)生副作用的概率高于男性的一個原因。減肥藥可能正是其中的典型，因為服用減肥藥的大部分是女性，但是，以人做試驗的志愿者大部分又是男性。

試驗動物兩性不平等由來已久

在用動物進行科學研究時，對動物使用的不平等其實由來已久。

美國加利福尼亞大學伯克利分校心理學系的歐文·扎克等人對動物試驗中的不平等現(xiàn)象做了比較深入的研究。他們的研究顯示，目前醫(yī)學動物試驗中存在著嚴重的性別不平等，使用的試驗動物大多數(shù)是雄性動物。

扎克等人分析了2009年世界上在10個醫(yī)學領(lǐng)域的42種期刊上發(fā)表的近2000個以動物做試驗的研究文章，發(fā)現(xiàn)80%存在性別不平等，其中神經(jīng)科學最突出，使用的雄性與雌性動物之比為5.5∶1；藥理學次之，使用的雄性與雌性動物之比為5∶1；生理學再次之，使用的雄性與雌性動物之比為3.7∶1。此外，國際上3個被廣泛引用的免疫學雜志中有75%的研究沒有具體說明使用試驗動物的性別。

然而，科學試驗中的動物性別不平等對人的影響遠不止減肥藥，還會有其他更多的影響。例如，焦慮和抑郁的女性患者比男性高兩倍以上，但對這兩種病的動物試驗所采用的雌性動物比例不到45%；女性比男性更容易發(fā)生卒中，但動物研究中只使用了38%的雌性動物；某些甲狀腺疾病女性的發(fā)病率是男性的7～10倍，但只有52%的試驗動物使用了雌性動物。

這就產(chǎn)生了一個極度矛盾的現(xiàn)象，在一些主要是女性所患的疾病中，對疾病的研究和治療疾病的藥物大多是通過雄性動物試驗獲得的認知，并以這樣的認知來研發(fā)藥物和使用藥物，以治療疾病，這就會造成疾病診治的誤差。

研究人員在科學試驗中過多采用雄性動物的原因是，雌性哺乳動物比較麻煩。它們有發(fā)情周期，如果沒有懷孕，發(fā)情周期最后會變成月經(jīng)期，這可能為科學試驗和數(shù)據(jù)分析增加一個棘手的變量。但是，也有相當多的研究發(fā)現(xiàn)，雌鼠在生理周期內(nèi)不同時期對藥物的反應并無不同。例如，2005年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不同品種的雌性大鼠經(jīng)歷疼痛刺激后的反應并沒有比雄鼠更不穩(wěn)定。

因此，美國國立衛(wèi)生研究院認為，即便雌鼠在試驗中有多種麻煩，但為了讓藥物對男女兩性都有效，也要平等使用雌性和雄性動物。

人體試驗的男女不平等

不僅健康者有兩性差異，就是在疾病上也體現(xiàn)了兩性差異，比如有些疾病女性的發(fā)病率更高或更嚴重，有些疾病則是男性的發(fā)病率更高或更嚴重。

例如，慢性疼痛、抑郁、自身免疫疾病（類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥）等更青睞女性，而心腦血管病、吸毒成癮等則更多困擾男性。但是，無論是女性的多發(fā)病還是男性的多發(fā)病，對這些疾病探索和研究進行人體試驗時，參與的受試者都是男性居多，女性較少。這同樣不可避免地會造成對男女性發(fā)病機理的認識不同和用藥不同，從而影響對女性治病的療效。endprint

美國的研究發(fā)現(xiàn)，最近幾年生物醫(yī)學研究中女性作為受試者的參與人數(shù)仍然低于男性。美國2000～2008年發(fā)表的心血管疾病臨床試驗報告中，女性受試者少于男性。2004年9個有影響力的醫(yī)學期刊發(fā)表的研究報告顯示，試驗的參與者中女性僅占37%，其中藥物試驗的女性參與者更少，只有24%。女性參與醫(yī)學試驗少的原因是因為女性有月經(jīng)、懷孕、圍產(chǎn)期和哺乳等特殊階段，這會影響到人體試驗的時間、分析和結(jié)果。因此，只有13%的研究組將研究數(shù)據(jù)按性別進行了分類和分析。

由于女性作為研究對象參與醫(yī)學研究的人數(shù)較少，所得出的研究結(jié)果、治療方案和藥物用量等都有可能對女性不利。例如，盡管男女都會患心血管疾病，而且心血管疾病也是現(xiàn)在人們患病的主要死亡原因，但是根據(jù)主要是以男性參與者得出的研究結(jié)果而制定的治療和用藥原則就不太適用于女性心血管病患者。

例如，女性冠狀動脈疾病患者的早期表現(xiàn)通常為異常疲勞、腹部不適、背部或頸部疼痛，但男性并非如此。如果按照基于男性臨床研究數(shù)據(jù)建立的疾病診斷標準，女性患者的這些癥狀都屬于非典型疾病表現(xiàn)，也因此難以確診女性患了心血管疾病。結(jié)果便是誤診和延遲診治，讓女性處于更大和更多的危險之中。

不過，別以為按照以男性為主的醫(yī)學試驗結(jié)果診治疾病只會使女性處于不利，這樣的結(jié)果同樣對男性不利。美國1993年就規(guī)定，臨床研究必須男女數(shù)量等同。如果在藥物最后的臨床試驗期沒有對女性產(chǎn)生效果，或者在女性身上出現(xiàn)嚴重副作用，這樣的藥物就不能通過審批，結(jié)果也會延遲一種藥物的使用。如果有同樣數(shù)量或大致相同的男性和女性參與試驗，藥物的安全性就會更強，有效率也會更大，也會早日獲得審批。

孕婦能否參與試驗？

按照常識，孕婦是重點保護對象，連患病吃藥，甚至最普通的感冒服藥都要小心謹慎，能不用藥的就不用藥，因此，孕婦決不可能作為受試者參與醫(yī)學研究。由于擔心造成嚴重后果，如影響胎兒發(fā)育或造成流產(chǎn)等，孕婦一般都被排除在所有藥物、疫苗、保健食品、自然健康產(chǎn)品和醫(yī)療設備臨床試驗之外。

不過，也有一些研究人員提出，為了孕婦的利益，應當讓孕婦參與醫(yī)學研究。他們的根據(jù)主要有兩點。一是《國際醫(yī)療倫理規(guī)章》明確規(guī)定：懷孕婦女有權(quán)參加生物醫(yī)學臨床試驗。二是孕婦也像普通人一樣會在懷孕期患各種疾病，而且患病后更需要治療，如不進行有效治療，就會危及兩個或更多生命。但是，如果沒有孕婦參與研究并以此結(jié)果作為診治和用藥的根據(jù)，對孕婦的疾病診治和用藥就會有偏差，從而危及孕婦和胎兒。

加拿大達爾豪斯大學的貝莉絲在2010年6月10日的英國《自然》雜志上發(fā)表文章提出，女性懷孕時身體有種種變化，比如體重、脂肪、新陳代謝、激素等都會改變，會讓藥物的劑量和安全性難以掌控，如果僅靠參考男性或未懷孕女性的數(shù)據(jù)來用藥，生病的孕婦就無法和其他人一樣得到安全而有效的治療。這意味著在孕婦需要治療時，她們的醫(yī)生往往沒有足夠的循證醫(yī)學的證據(jù)。

雖然懷孕的雌性動物參與醫(yī)學試驗不會有太多的后果和壓力，但如果讓孕婦參與醫(yī)學試驗就會有巨大壓力。萬一出現(xiàn)問題，誰能擔當?shù)闷鹭熑?？對此，貝莉絲提出了一種辦法。就是在藥物對一般人群進行第三期臨床試驗（最后試驗）時，對孕婦進行第一期試驗。也就是說，把普通人的第三期試驗當作孕婦的第一期試驗，而且，孕婦參與的人數(shù)應當較少，只是一種小型試驗。這樣就可以避免孕婦受到人體一期二期臨床試驗就被淘汰的藥物的傷害。如果醫(yī)生有了臨床試驗的可靠證據(jù)，就可以為孕婦提供安全有效的治療。

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