王金東 鄭占杰 孔伶俐 崔維珍

為探討影響晚發(fā)性分裂癥患者回歸社會的因素，我們對2006－2013年首次住院的晚發(fā)性分裂癥患者進行了隨訪研究。

1 對象與方法

1.1 對象 順序收集2006－2013年首次住院的晚發(fā)性(起病年齡＞45歲)分裂癥患者62例(實際完成隨訪56例)，其中男30例，女26例;年齡46～74歲，平均(58±5.46)歲;病程3～36月，平均(6.7±1.32)月;住院(3 ～6)月，平均(4.2±1.16)月。收集同期首次住院的精神分裂癥患者60例(實際完成隨訪55例)，其中男28例，女27例;年齡21～33歲，平均(27.6±3.72)歲;病程 5 ～48 月，平均(7.1 ±2.23)月;住院3～8月，平均(3.8±1.85)月。兩組的性別構(gòu)成、病程及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部病例在首次住院時均經(jīng)2名以上高年資精神科醫(yī)師進行精神檢查，均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)晚發(fā)性分裂癥和精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均無重大軀體疾病。

1.2 方法 所有病例均在出院后3個月開始隨訪，截止至2013年12月完成了對兩組病例的隨訪。研究組隨訪時間平均為(15.3 ±5.56)月，對照組隨訪時間平均為(14.9 ±4.21)月，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。到本研究末次隨訪為止，所有病例均按CCMD－3重新診斷，無一更改臨床診斷。隨訪每3個月1次，采用門診、面訪及信訪等形式，隨訪內(nèi)容包括患者的病情、服藥、復(fù)發(fā)情況、重大生活事件、家庭背景、家庭社會支持情況等。調(diào)查工具:①自制一般情況調(diào)查表:包括定式表格登記或半定式表格評估記錄臨床背景資料;②社會功能缺陷篩選量表(SDSS)［1］:共5項，每項按3(0～2)級評定，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，社會功能缺陷越嚴(yán)重;③日常生活能力量表(ADL)［1］:共14 項，每項按4(1 ～4)級評定，總分14 ～64分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越明顯;④大體評定量表(GAS):僅病情概況1項，分成100(1～100)個等級，按≤5O分、51～60分、61～70分、≥71分分段;以 ＞61分者為預(yù)后良好［2］;⑤簡明精神病評定量表(BPRS)［1］:首次出院時療效評定標(biāo)準(zhǔn)，以BPRS減分率≥80%為痊愈，60% ～79%為顯著進步，30% ～59%為進步，≤3O%為無效。以上量表評定均由訓(xùn)練有素的精神科臨床醫(yī)師采用盲法評定完成。兩個評定組評定的一致性較好，Kappa 值分別 0.97，0.88，0.86，0.93。

1.3 統(tǒng)計處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分別進行t檢驗、χ2檢驗及多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 首次出院時療效比較 研究組痊愈37例(59.7%)，顯著進步 16 例(25.8%)，進步 8 例(12.9%)，無效 1 例(1.6%);顯效率為 85.5%(53/62)。對照組痊愈 34 例(56.7%)，顯著進步 17 例(28.3%)，進步 7 例(11.7%)，無效2例(3.3%);顯效率為85.0%(51/60)。兩組總體療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.524，P＞0.05)。

2.2 出院后隨訪 ①脫落情況:研究組共6例，其中死亡5例(自殺2例，死于軀體疾病3例)，脫落1例;對照組共5例，其中死亡2例(均為自殺)，脫落3例;②服藥及復(fù)發(fā)情況:研究組一直堅持服藥43例(76.8%)，不規(guī)則服藥或未服藥13例(23.2%);對照組分別為 31例(56.4%)和 24例(43.0%)，研究組服藥依從性較好(χ2=5.208，P＜ 0.05)。研究組有12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.4%(12/56);對照組有48例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40.0%(22/55)，研究組復(fù)發(fā)率較低(χ2=4.504，P＜0.05)。

2.3 預(yù)后結(jié)局 以隨訪末次GAS得分作為評估患者總體預(yù)后的指標(biāo)。研究組≤50分為6例(10.7%)，51～60分為5例(8.9%)，61～70 分為 12例(21.5%)，≥71 分為 33 例(58.9%);預(yù)后良好者45例(80.4%);對照組分別為12例(21.8%)，13 例(23.7%)，11 例(20.0%)，19 例(34.5%)和30例(54.5%)，研究組預(yù)后良好者多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.360，P＜0.05)。

2.4 社會功能狀況的評估 經(jīng)t檢驗，兩組SDSS和ADL評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1和表2。研究組的社會功能和日常生活能力優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表1研究組和對照組SDSS評分比較()

表1研究組和對照組SDSS評分比較()

社會性退縮 家庭社會活動 對外界興趣及關(guān)心 責(zé)任心與計劃性 個人生活自理性研究組(n=56) 2.08 ±0.32 0.48 ±0.32 0.41 ±0.26 0.33 ±0.19 0.32 ±0.18 0.34 ±0.組 別 總 分18對照組(n=55) 3.12 ±0.45 1.02 ±0.44 0.76 ±0.39 0.74 ±0.37 0.78 ±0.34 0.73 ±0.36 t -14.063＊＊ -7.291＊＊ -5.365＊＊ -7.310＊＊ -8.953＊＊ -7.140＊＊

表2研究組和對照組ADL評分比較()

處理錢財 做家務(wù)研究組(n=56) 16.10 ±3.51 0.74 ±0.44 1.01 ±0.36 0.90 ±0.41 0.99 ±0.42 1.02 ±0.組 別 總 分 洗 衣 購 物 吃 藥34對照組(n=55) 20.69 ±4.43 1.35 ±0.42 1.28 ±0.44 1.33 ±0.35 1.29 ±0.43 1.32 ±0.42 t-6.060＊＊ -7.540＊＊ -3.471＊＊ -6.052＊＊ -3.722＊＊ -4.093＊＊

2.5 多因素回歸分析 將研究組隨訪時GAS評分作為因變量，以性別、發(fā)病年齡、受教育程度、家族史、生活事件、起病形式、病程、出院療效、維持服藥時間及家庭社會支持程度等作為自變量進行多元逐步回歸分析，將非定量的研究因素進行量化(如家庭社會支持:較差=0，一般=1，較好=2;起病形式:急性=0，亞急性=1，慢性=2)，結(jié)果顯示，影響晚發(fā)性分裂癥回歸社會的主要因素有6個，即發(fā)病年齡、首次住院療效、起病形式、維持服藥時間、病程和家庭社會支持程度，見表3。

表3 影響晚發(fā)性分裂癥回歸社會的多因素分析

3 討論

通常我們將45歲以后首次起病的精神分裂癥稱為晚發(fā)性精神分裂癥，與早發(fā)性精神分裂癥相比，晚發(fā)性精神分裂癥的陽性癥狀相對較多，其感知覺障礙以幻聽多見，非幻聽性幻覺也很常見，且通常是形成妄想的基礎(chǔ)，內(nèi)容以被害、物理影響、疑病較多見，但大都來自生活煩事，且與幻覺密切相關(guān)，常以陽性的可觀察的情感障礙多見，如恐怖、憤怒、焦慮、煩躁不安等，很少出現(xiàn)情感淡漠和情感遲鈍。目前對于晚發(fā)性分裂癥預(yù)后的研究較少［3］，通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性分裂癥患者服藥依從性好于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，預(yù)后良好者顯著高于對照組。

本研究結(jié)果顯示，相對于精神分裂癥患者，晚發(fā)性分裂癥患者社會功能較好，在日常生活能力方面，晚發(fā)性分裂癥患者在洗衣、購物、吃藥、處理錢財、做家務(wù)等涉及綜合能力的較高級功能上均較好，這和其主要以陽性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，對認(rèn)知功能影響較小有關(guān)。晚發(fā)性分裂癥患者能否回歸社會受生理－心理－社會多方面因素影響，這些因素常相互關(guān)聯(lián)和相互混淆，經(jīng)多因素回歸分析顯示，發(fā)病年齡、首次住院療效、起病形式、維持服藥時間、病程和家庭社會支持程度為影響晚發(fā)性分裂癥患者回歸社會的主要因素。這與國內(nèi)大多數(shù)對精神分裂癥預(yù)后影響因素的報道基本一致［4-5］。

社會心理學(xué)研究指出［6］，家庭社會情感表達對于精神分裂癥的療效、社會功能及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，患者長時間不能與社會接觸，可導(dǎo)致明顯的社會適應(yīng)不良［7］。近幾年來精神疾病患者不僅受到家庭更多的關(guān)愛，而且得到國家社會的強力支持，通過綜合技能訓(xùn)練及家庭干預(yù)的實施［8］，這些對于提高家屬認(rèn)知水平，使患者及時接受治療并堅持服藥，以及預(yù)防復(fù)發(fā)均有重要意義。而首次住院療效正是反映早期系統(tǒng)治療的成果，以緩解癥狀、防止復(fù)發(fā)為目的的早期治療可阻止疾病的進展并改善長期預(yù)后［9］。有報道，緩慢起病、病期長者的預(yù)后不良［9］，與我們隨訪的觀察結(jié)果一致?？赡芘c慢性起病者病程潛隱、癥狀常不突出、易被家人忽視而拖延治療干預(yù)有關(guān)。徐作國等［10］報道出院后是否長期服藥對預(yù)后影響不大，但本研究結(jié)果顯示維持服藥時間也是影響患者回歸社會的重要因素。

首發(fā)精神分裂癥是治療干預(yù)的最佳時機，尤其對于晚發(fā)性分裂癥患者，發(fā)病年齡晚，社會功能損害較輕，只要早期充分治療，取得家庭社會支持，堅持長期治療，改善認(rèn)知功能，做好精神康復(fù)，降低患者的復(fù)發(fā)率和再入院率，其預(yù)后較為樂觀。

［1］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:162-165

［2］劉鐵橋，楊德森，郝偉，等.首發(fā)精神分裂癥住院患者近期結(jié)局的影響因素［J］.中華精神科雜志，1999，32(1):21-23

［3］李均林，張曉陽，黃川.晚發(fā)性精神分裂癥患者預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(1):13-14

［4］劉鐵橋，楊德森，郝偉.影響精神分裂癥預(yù)后因素與近期結(jié)局預(yù)測［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，1997，5(4):207-208

［5］陶用富，鄭崇芬，肖英，等.城鄉(xiāng)精神分裂癥復(fù)發(fā)因素比較［J］，臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(6):327-328

［6］Scott R D，F(xiàn)agin L，Winter D.The importance of the role of the patient in the outcome of schizophrenia［J］.Br J Psychiatry，1993，163:62-68

［7］余學(xué)，賈金鼎，郭平，等.社區(qū)綜合干預(yù)對分裂癥患者藥物消耗量和社會功能的影響［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(7):772-774

［8］李廣田，田志林，李達.家庭心理干預(yù)對首發(fā)精神分裂癥患者的影響［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(8):928-929

［9］陶國泰.兒童少年精神醫(yī)學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999:290-300

［10］徐作國，姜德斌，劉振勝，等.60例兒童少年精神分裂癥患者出院后15年隨訪調(diào)查［J］.中華精神科雜志，1999，32(2):79-80