周利,胡曄,指導(dǎo) 孫國(guó)杰

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辨證針刺改善功能性消化不良患者生活質(zhì)量的臨床觀察

周利1,胡曄2,指導(dǎo) 孫國(guó)杰3

(1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022;2.武漢市武昌醫(yī)院,武漢 430063;3.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢 430060)

評(píng)價(jià)辨證針刺對(duì)功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)的治療效果,并探討其可能的作用機(jī)制。將符合標(biāo)準(zhǔn)的72例FD患者隨機(jī)分為治療組(36例)和對(duì)照組(36例)。治療組將FD分為肝氣郁結(jié)、脾胃氣虛、肝氣犯胃、濕熱滯胃4型,在中脘、天樞、足三里、內(nèi)關(guān)基本腧穴基礎(chǔ)上隨癥辨證取穴進(jìn)行針刺治療;對(duì)照組口服伊托必利片。觀察兩組治療前后患者的癥狀療效指數(shù)、健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36),并抽血檢測(cè)血清胃泌素(Gastrin,GAS)的含量。治療組總有效率為94.1%,優(yōu)于對(duì)照組的63.9%(＜0.01);治療后,治療組癥狀療效指數(shù)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.01);治療組SF-36各維度評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(＜0.01);治療組血清GAS含量降低優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。辨證針刺可以明顯減輕FD患者的癥狀,改善胃腸道功能,提高患者的生活質(zhì)量,這些作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)血清腦腸肽GAS含量來(lái)實(shí)現(xiàn)的。辨證針刺可以作為臨床上治療FD的優(yōu)選方案。

消化不良;針刺;辨證論治;SF-36評(píng)分

功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)是臨床上很常見(jiàn)的一種功能性胃腸病,也叫非潰瘍性消化不良。有研究顯示,全世界消化不良患病率為7%～40%,FD占未發(fā)現(xiàn)的消化不良病例的50%～70%[1]。針灸在治療胃腸道疾病方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)[2-3]。臨床資料中有關(guān)針灸治療FD的報(bào)道甚多,但多為回顧性的總結(jié),無(wú)對(duì)照觀察,診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,且忽視了中醫(yī)學(xué)“辨證論治”這一要領(lǐng)。因此,探究辨證針刺對(duì)FD的療效,對(duì)臨床提高治療本病的效果有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文主要評(píng)價(jià)辨證針刺對(duì)FD患者的癥狀及生活質(zhì)量的改善情況,并對(duì)腦腸肽GAS水平的變化進(jìn)行研究,以探討其可能的作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例患者均為2011年3月至2012年9月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科、消化科及武漢市武昌醫(yī)院中醫(yī)科就診的符合FD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。按入院先后順序,以查隨機(jī)數(shù)字表的方法,將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組36例。研究中治療組脫落2例,占總數(shù)的2.78%。符合療效分析者70例。治療組34例,其中男12例,女22例;年齡18～65歲,平均(45±9)歲;病程4～84個(gè)月,平均(23.68±14.65)個(gè)月。對(duì)照組36例,其中男16例,女20例;年齡19～61歲,平均(45±9)歲;病程3～72個(gè)月,平均(23.89±13.13)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2003年制定的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年羅馬Ⅲ學(xué)術(shù)委員會(huì)制定的FD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。必須符合①以下一點(diǎn)或一點(diǎn)以上,餐后飽脹不適;早飽;上腹痛;上腹燒灼感。②沒(méi)有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病(包括上消化道內(nèi)鏡下)的證據(jù)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月的癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合FD診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡在18～65歲者;③在治療前至少15 d內(nèi)未服用過(guò)任何促胃腸動(dòng)力藥,沒(méi)有參加其他臨床研究者;④簽署知情同意書,自愿參與本項(xiàng)研究者。同時(shí)符合前述4項(xiàng)的患者,方能納入本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有伊托必利產(chǎn)品說(shuō)明書中任何禁忌證者;②意識(shí)不清,不能夠表達(dá)主觀不適癥狀,精神病者;③進(jìn)展性惡性腫瘤或其他嚴(yán)重消耗性疾病,易并發(fā)感染及出血者;④合并心血管、肝、腎及消化、造血系統(tǒng)等的嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑤孕婦及哺乳期婦女。凡符合前述任何一條患者予以排除。

2 治療方法

2.1 治療組

選穴參照新世紀(jì)全國(guó)中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材王啟才主編《針灸治療學(xué)》中的經(jīng)絡(luò)選穴標(biāo)準(zhǔn)取穴?；狙ㄈ≈须?、天樞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。肝氣郁結(jié)者加膻中、章門;脾胃氣虛者加脾俞、胃俞;肝氣犯胃者加期門、太沖;濕熱滯胃者加內(nèi)庭、陰陵泉。操作方法參照新世紀(jì)全國(guó)中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》中的操作方法?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位,常規(guī)消毒后,將毫針刺入,采用提插、捻轉(zhuǎn)手法,捻轉(zhuǎn)的頻率在每分鐘60～90次之間,角度在90～180°之間;提插的頻率在每分鐘60～90次之間,幅度在0.3～0.5 cm之間,提插、捻轉(zhuǎn)的幅度和頻率采用均等的手法。留針30 min后予以出針,每日針刺1次。

2.2 對(duì)照組

口服伊托必利(商品名為瑞復(fù)啉,深圳清華源興藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20010186),每次50 mg,每日3次,餐前30 min口服。

兩組均連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察項(xiàng)目

3.1.1 綜合療效評(píng)價(jià)[4]

臨床治愈:癥狀、體征消失或改善在3級(jí)以上,異常指標(biāo)基本恢復(fù)正常并保持2個(gè)月以上不再?gòu)?fù)發(fā)。

顯效:癥狀、體征減少或改善在2級(jí)以上,異常指標(biāo)明顯改善。

好轉(zhuǎn):癥狀、體征減輕或改善在1級(jí)以上,異常指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:癥狀、體征及異常指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)。

3.1.2 癥狀療效指數(shù)[4]

按治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效4個(gè)層次來(lái)反映,按癥狀分級(jí)計(jì)分法算出相應(yīng)的總有效率和率。

療效指數(shù)按每級(jí)3分計(jì),即Ⅰ級(jí)3分、Ⅱ級(jí)6分、Ⅲ級(jí)9分、Ⅳ級(jí)12分。

療效指數(shù)=[(療前證候總分－療后剩分?jǐn)?shù))/療前證候總分]×100%。

治愈:療效指數(shù)＞85%。

顯效:療效指數(shù)51%～85%。

好轉(zhuǎn):療效指數(shù)26%～50%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜26%。

分別記錄患者首次治療前、治療完成時(shí)的癥狀分值。

3.1.3 健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36)

參照Ware JE Jrl等[6]制定的SF-36量表標(biāo)準(zhǔn),均以分值變化或者分級(jí)變化來(lái)評(píng)價(jià)。分別記錄患者首次治療前、治療完成時(shí)的相應(yīng)分值。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照方積乾主編的《生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用》(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006年出版)中SF-36量表評(píng)分方法。

3.1.4 血清胃泌素(GAS)含量

分別在首次治療前及治療完成時(shí)于清晨空腹抽取靜脈血5 mL,放入37℃恒溫水箱靜置1 h,3000 r/min離心10 min,提取血清,將血清放入已消毒的EP管中,置于﹣20℃低溫冰箱保存?zhèn)錅y(cè)。

測(cè)定前將標(biāo)本置室溫或冷水中復(fù)融,混勻后于4℃ 3000 r/min離心3 min,取上清液用放射免疫法測(cè)定(試劑盒由北京長(zhǎng)城免疫技術(shù)研究所提供,標(biāo)準(zhǔn)品來(lái)自美國(guó)Sigma公司),嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均由未參加臨床方案設(shè)計(jì)和臨床試驗(yàn)的人員在計(jì)算機(jī)上采用SPSS16.0版本軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組綜合療效比較

治療組總有效率為94.1%,對(duì)照組總有效率為63.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),表明治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組綜合療效比較 [n(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.01

3.3.2 兩組癥狀療效指數(shù)比較

治療前兩組證候總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療后治療組和對(duì)照組癥狀療效指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀療效指數(shù)比較 (±s,分)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.01

3.3.3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較

治療前兩組SF-36各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療后兩組SF-36各維度評(píng)分較本組治療前均明顯提高(＜0.01),但治療組提高幅度更大,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說(shuō)明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 (±s,分)

注:1生理功能,2生理職能,3軀體疼痛,4總體健康,5活力,6社會(huì)功能,7情感職能,8精神健康 與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.3.4 兩組治療前后血清GAS含量比較

表4 兩組治療前后血清GAS含量比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

治療前兩組血清GAS含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療后兩組血清GAS含量較本組治療前均明顯降低(＜0.01),但治療組降低幅度更大,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),可見(jiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。

4 討論

功能性消化不良的病理生理學(xué)機(jī)制至今尚未闡明,可能的因素有異常的神經(jīng)激素功能、自主神經(jīng)功能障礙、內(nèi)臟對(duì)酸或機(jī)械性擴(kuò)張的高敏性、幽門螺旋桿菌感染、急性胃腸道感染、社會(huì)心理疾病及壓力等[7]。Zeng F等[8]研究結(jié)果顯示FD患者靜息狀態(tài)下腦葡萄糖代謝顯著增高,致近端胃及胃竇運(yùn)動(dòng)減少,幽門十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常,胃排空延緩,而表現(xiàn)為上腹脹、腹痛、早飽等上腹部不適癥狀。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一大特色,也是影響針灸療效的突出環(huán)節(jié)。針刺辨證治療FD,是在整體觀念的指導(dǎo)下,根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),運(yùn)用四診八綱理論,綜合分析患者的病情,確定其證型,再制定最佳治療方案。本研究治療組基本穴取中脘、天樞、內(nèi)關(guān)及足三里以健脾和胃,行氣止痛,肝氣郁結(jié)者加膻中、章門以疏肝理氣和中;脾胃氣虛者加脾俞、胃俞以健脾益氣和胃;肝氣犯胃者加期門、太沖以健脾疏肝理氣;濕熱滯胃者加陰陵泉、內(nèi)庭以健脾清利濕熱。諸穴合用,使臟腑、氣血趨于調(diào)和,經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)恢復(fù)平衡,從而“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”。Yin J等[9]研究發(fā)現(xiàn)針灸調(diào)節(jié)胃腸道功能中用得最多的穴位是足三里和內(nèi)關(guān)。現(xiàn)代研究[10-13]表明針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等穴位均能有效改善胃動(dòng)力。

有文獻(xiàn)報(bào)道了針灸對(duì)FD患者胃腸道功能的調(diào)節(jié)作用。Ma TT等[14]研究顯示針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)特定穴能顯著改善FD患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量。Xu S等[15]研究表明電針刺激足三里和內(nèi)關(guān)可以加速FD患者胃固體排空功能,改善消化不良癥狀。本研究中,經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的辨證針刺治療后,癥狀療效指數(shù)明顯下降,提示辨證針刺可以減輕FD患者的消化不良癥狀,改善胃腸道功能,這與有關(guān)的研究報(bào)道是相符的。

SF-36是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷,其信度和效度已在多個(gè)國(guó)家的普通人群生存質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生政策評(píng)估等領(lǐng)域中得到一致認(rèn)同,被作為評(píng)價(jià)FD患者生活質(zhì)量指標(biāo)。

FD嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。Aro P等[16]研究表明FD影響人們身體、心理和社會(huì)等健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面的所有主要領(lǐng)域。Welén K等[17]以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究表明FD患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量降低。而針灸可以改善FD患者的生活質(zhì)量。王德軍等[18]研究表明針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)特定穴能夠明顯降低FDI評(píng)分,提高SF-36評(píng)分,改善患者消化不良癥狀及生活質(zhì)量。本研究中經(jīng)過(guò)辨證針刺治療后SF-36各維度評(píng)分亦均明顯升高,提示辨證針刺能夠提高FD患者的生活質(zhì)量。

以上我們討論了辨證針刺對(duì)FD的作用,有關(guān)其作用機(jī)制尚不是很清楚。Zeng F等[19]研究認(rèn)為針刺可能是通過(guò)降低下丘腦、前扣帶回以及腦島等的葡萄糖代謝,從而改善這些區(qū)域的腦功能活動(dòng)來(lái)發(fā)揮改善FD患者臨床癥狀的作用。Takahashi T[20]研究表明針刺足三里通過(guò)軀體副交感神經(jīng)通路使肌肉收縮,提高胃動(dòng)力;針刺中脘通過(guò)軀體交感神經(jīng)通路使肌肉舒張,抑制胃酸分泌。Wu Q等[21]研究顯示針灸能改善FD患者血脂代謝,促進(jìn)胃腸道對(duì)脂類物質(zhì)的消化和吸收,這可能是針灸改善胃功能的又一途徑。本研究中觀察了辨證針刺療法作用機(jī)制中是否包含腦腸肽,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)辨證針刺治療后血清GAS含量降低,提示GAS在辨證針刺的作用機(jī)制中可能起一定的作用。GAS主要是由位于胃竇的神經(jīng)內(nèi)分泌G細(xì)胞分泌的一種腦腸肽,具有促進(jìn)胃酸分泌,胃竇收縮及營(yíng)養(yǎng)胃腸道黏膜等生理功能[22]。GAS與FD間存在著一定的相關(guān)性。基礎(chǔ)研究表明,FD大鼠下丘腦和胃竇GAS表達(dá)降低[23]。無(wú)論是上腹部疼痛綜合征的患者,還是餐后窘迫綜合征的患者,空腹血清GAS的濃度均較健康受試者高[24]。其他研究也已證實(shí)了針灸會(huì)引起GAS水平的變化。常小榮等[25]電針大鼠足三里穴后,胃竇組織及血漿中的GAS含量增高,增強(qiáng)了胃電活動(dòng),同時(shí)胃電活動(dòng)的增強(qiáng)與GAS等腦腸肽含量增加有同步效應(yīng),提示電針足三里介導(dǎo)GAS等肽能神經(jīng),從而增強(qiáng)胃動(dòng)力。需要進(jìn)一步研究來(lái)探討辨證針刺對(duì)胃腸功能的作用機(jī)制。

總之,辨證針刺可以明顯減輕FD患者的癥狀,改善胃腸道功能,提高患者的生活質(zhì)量,這些作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)血清GAS含量這種腦腸肽來(lái)實(shí)現(xiàn)的。辨證針刺是一種非藥物療法,安全,易于實(shí)施,對(duì)FD患者是有明顯益處的,可以作為臨床上治療FD的優(yōu)選方案。

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Clinical Observation of Acupuncture Based on Syndrome Differentiation in Improving the Quality of Life in Patients with Functional Dyspepsia

1,2,-3.

1.&,430022,; 2.,430063,; 3.,430060,

To evaluate the therapeutic efficacy of acupuncture based on syndrome differentiation for functional dyspepsia (FD), and to explore the plausible action mechanism.Seventy-two eligible FD patients were randomized into a treatment group (36 cases) and a control group (36 cases). In the treatment group, the FD patients were divided into four types, liver-qi stagnation, spleen-stomach qi-deficiency, liver-qi affecting stomach, damp-heat accumulated in stomach, to receive acupuncture at the corresponding points based on syndrome differentiation in addition to the basic points including Zhongwan (CV12), Tianshu (ST25), Zusanli (ST36), and Neiguan (PC6); the control group was given Itopride hydrochloride tablets. Before and after intervention, the symptomatic efficacy index and the MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), as well as serum Gastrin (GAS) content were observed in the two groups.The total effective rate was 94.1% in the treatment group, significantly higher than 63.9% in the control group (＜0.01); after intervention, the improvement of symptomatic efficacy index in the treatment group was markedly better than that in the control group (＜0.01); the improvements of the SF-36 component scores in the treatment group were markedly higher than those in the control group (＜0.05).Acupuncture based on syndrome differentiation can obviously improve the symptoms of FD patients, gastrointestinal function, and the quality of life, which is possibly realized by regulating serum GAS, and thus this treatment protocol is proper to be the optimal protocol in clinic for FD.

Dyspepsia; Acupuncture; Syndrome differentiation; SF-36

1005-0957(2014)08-0718-04

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0718

2014-01-10

武漢市科技局科技攻關(guān)項(xiàng)目(201161038341)

周利(1973 - ),女,副主任醫(yī)師,主要從事針灸治療功能性胃腸病的研究,Email:bluesea-zl2000@163.com