韓曉光　高云　陳小清等

[摘要] 目的 探討術(shù)前MRI定位技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 隨機(jī)抽選在本院確診的200例復(fù)雜性肛瘺患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=100）和對(duì)照組（n=100），試驗(yàn)組術(shù)前采用MRI定位技術(shù)確定瘺管走向、內(nèi)口等情況，術(shù)中根據(jù)MRI結(jié)果進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組術(shù)前未采用MRI定位，術(shù)中采用亞甲藍(lán)染色技術(shù)確定瘺管走向、內(nèi)口等情況進(jìn)行手術(shù)。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，觀察MRI定位方法對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管和膿腔以及與肛門括約肌關(guān)系的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。比較兩組手術(shù)治療效果的差異。 結(jié)果 以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI術(shù)前對(duì)肛瘺與肛門括約肌關(guān)系的診斷準(zhǔn)確率為95.0%，對(duì)肛瘺內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率為91.7%（88/96），對(duì)支管和膿腔的診斷準(zhǔn)確率為95.0%（76/80）。試驗(yàn)組臨床治愈率為93%，顯著高于對(duì)照組的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.773，P=0.002）；試驗(yàn)組6個(gè)月后復(fù)發(fā)率為5%，明顯低于對(duì)照組的19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.002，P=0.005）。 結(jié)論 術(shù)前MRI定位技術(shù)能明確瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系，準(zhǔn)確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術(shù)前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性肛瘺；術(shù)前MRI定位技術(shù)；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R657.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0018-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of preoperative MRI positioning technology applied in complex anal fistula operation.Methods 200 cases of patients diagnosed with complex anal fistula in our hospital were randomly selected and divided into experimental group （n=100） and control group （n=100） by the random number table method，preoperative MRI positioning technology was given to the experimental group to determine the fistula direction and endostoma，operated based on MRI results；control group were not given with preoperative MRI positioning technology and operated according to the methylene blue staining technique to determine the fistula direction and endostoma.The operation results were as the standard.The preoperative diagnostic accuracy of MRI positioning on endostoma of anal fistula，branch pipe，pus cavity and the relationship with the anal sphincter was observed.The difference on surgical effects between the two groups was compared.Results The operation results were as the standard.The preoperative diagnostic accuracy of MRI positioning on the relationship between anal fistula and anal sphincter was 95.0%；on the endostoma of anal fistula，the accuracy was 91.7% （88/96），and 95.0% （76/80） on branch pipe and pus cavity.The clinical cure rate of experimental group was 93%，significantly higher than 76% of the control group，the difference was significant （χ2=9.773，P=0.002）.After 6 months，the recurrence rate was 5% in experimental group，was obviously lower than 19% of the control group，the difference was significant （χ2=8.002，P=0.005）.Conclusion Preoperative MRI positioning technology can clear the relationship between anal fistula and the anal sphincter，and pinpoint the anal fistula endostoma，pus cavity and the hidden inside pipe.The preoperative MRI positioning can effectively reduce the unnecessary muscle injury and the recurrence rate of anal fistula.

[Key words] Complex anal fistula；Preoperative MRI positioning technology；Clinical study

復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科一種病變范圍大，治療上面臨著術(shù)后復(fù)發(fā)和肛門失禁兩難的疾病[1]，臨床并發(fā)癥多，部分病程較長(zhǎng)的患者甚至可發(fā)生癌變，嚴(yán)重危害人體健康，現(xiàn)列為肛腸外科疑難雜病之一，需重點(diǎn)研究解決。手術(shù)治療難點(diǎn)在于復(fù)雜性肛瘺瘺道多走行彎曲，并且穿過多個(gè)間隙，伴有隱藏支管和死腔，如果手術(shù)治療過程中未能對(duì)局部病灶了解詳細(xì)，內(nèi)口定位及處理不準(zhǔn)確，術(shù)后易復(fù)發(fā)[2]。以往臨床上多在術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)染色技術(shù)對(duì)瘺管走向、內(nèi)口位置進(jìn)行確定，但是傳統(tǒng)的亞甲藍(lán)染色技術(shù)對(duì)一些封閉的瘺管存在顯示缺陷，或者不能明確瘺管與肛周組織之間的解剖關(guān)系。隨著MRI技術(shù)在臨床各學(xué)科的廣泛應(yīng)用，許多疾病的診斷更加方便明確。目前MRI技術(shù)已開始應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的肛瘺術(shù)前瘺管情況檢測(cè)。有相關(guān)報(bào)道表明MRI技術(shù)能準(zhǔn)確找到肛瘺瘺管內(nèi)口、隱藏支管和膿腔并明確瘺管與肛周組織的關(guān)系，提高了臨床療效，降低了肛瘺復(fù)發(fā)率，但缺乏進(jìn)一步研究推廣[3]。本研究對(duì)100例復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行術(shù)前MRI檢查，探討其對(duì)復(fù)雜性肛瘺手術(shù)預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2012年1月～2013年6月在本院經(jīng)同一名主任醫(yī)師肛門指檢確診并手術(shù)治療的200例復(fù)雜性肛瘺患者，診斷參照1994《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲患者；③愿意接受手術(shù)和研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并有心腦血管，肝腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③不能配合行磁共振檢查患者；④合并潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，結(jié)核疾病患者；⑤精神病患者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，資料不全等影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為試驗(yàn)組（n=100）和對(duì)照組（n=100）。對(duì)照組中男52例，女48例，平均年齡（43.5±10.7）歲，平均病程（57.3±23.5）個(gè)月，2個(gè)瘺管93例，3個(gè)瘺管7例；試驗(yàn)組中男53例，女47例，平均年齡（43.3±10.5）歲，平均病程（57.6±22.1）個(gè)月，2個(gè)瘺管92例，3個(gè)瘺管8例；兩組的性別、年齡、病程、瘺管數(shù)量等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組術(shù)前采用MRI進(jìn)行肛瘺檢查。掃描儀器為Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型，采用Phased-array eoli相控陣列線圈，層厚4 mm，無間隔，分別進(jìn)行橫軸、冠狀以及矢狀位掃描，T1加權(quán)像（T1WI）選擇自回旋波序列，T2加權(quán)像（T2WI）采用短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，并進(jìn)行壓脂。所有患者檢查前2 h需預(yù)約常規(guī)灌腸。由手術(shù)操作醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同讀片，確定瘺管數(shù)量、內(nèi)口位置及其走向。手術(shù)操作醫(yī)師根據(jù)此結(jié)果在術(shù)中予以金屬探針探查后行瘺管切除或掛線治療。

對(duì)照組患者術(shù)前未采用MRI檢查，相同手術(shù)操作醫(yī)師術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)的亞甲藍(lán)染色探查后，再根據(jù)亞甲藍(lán)走向，采用金屬探針探查后行瘺管切除或掛線術(shù)治療。

兩組患者術(shù)后處理方式相同。術(shù)后隨訪半年，觀察療效和復(fù)發(fā)率。以手術(shù)結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算符合準(zhǔn)確率。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。①治愈：患者肛瘺內(nèi)外口均完全閉合，并且開放創(chuàng)面完全修復(fù)，予以6個(gè)月的隨訪觀察無復(fù)發(fā)；②未愈：患者肛瘺內(nèi)外口未閉合，并且管道內(nèi)仍可見分泌物流出或隨訪6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用四表格χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前MRI檢查與手術(shù)結(jié)果的比較

2.1.1 術(shù)前MRI診斷與手術(shù)證實(shí)肛瘺與肛門括約肌解剖關(guān)系的比較 術(shù)前MRI檢查顯示，括約肌間型24例、括約肌外型5例、括約肌上型18例、經(jīng)括約肌型48例，未確定5例；以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MRI對(duì)肛瘺與肛門括約肌關(guān)系的診斷準(zhǔn)確率為95.0%（表1）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)肛瘺的臨床患病率約為0.01%，而且大部分好發(fā)于年輕群體，男性多見。以往的文獻(xiàn)報(bào)道，男女發(fā)病率比值為2∶1。復(fù)雜性肛瘺一直以來是困擾肛腸外科的疑難病癥之一，據(jù)臨床報(bào)道統(tǒng)計(jì)其首次手術(shù)出現(xiàn)再復(fù)發(fā)的概率高達(dá)30%～50%，再次手術(shù)后仍然存在>10%的復(fù)發(fā)率[5-6]。其復(fù)發(fā)的原因主要為手術(shù)操作醫(yī)師對(duì)肛瘺患者主管走向分辨不清，未能準(zhǔn)確地判斷內(nèi)口位置，支管分布遺漏，從而致使感染病灶清除不徹底。

瘺管內(nèi)口與肛管及肛周括約肌的相對(duì)高度的確定對(duì)于手術(shù)治療也是非常重要的，內(nèi)口位置越高，在手術(shù)過程中就需要分離越多的括約肌纖維。Milligan等[7]在1934年就己經(jīng)初步認(rèn)識(shí)到恥骨直腸肌對(duì)人體肛管的括約作用具有重要影響，而目前研究認(rèn)為此肌肉發(fā)生微小損傷亦可能引起括約功能喪失。對(duì)于感染擴(kuò)散范圍的準(zhǔn)確評(píng)定是治愈肛瘺的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，肛瘺復(fù)發(fā)最常見的原因主要是擴(kuò)散病灶遺漏。有研究[8]發(fā)現(xiàn)肛瘺復(fù)發(fā)患者中有25%是因?yàn)閿U(kuò)散病灶的漏診。因此，術(shù)前正確判斷肛瘺內(nèi)口位置、走向、支管和死腔以及病變與肛門括約肌間的解剖關(guān)系是肛瘺手術(shù)成功和維護(hù)正常肛門功能的關(guān)鍵，因而利用先進(jìn)診斷技術(shù)對(duì)復(fù)雜性肛瘺患者內(nèi)口、走向及其與括約肌復(fù)雜的解剖關(guān)系進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，具有重要的臨床意義。

目前臨床應(yīng)用較多的檢查方法是單純亞甲藍(lán)及金屬探針術(shù)中探查，此法屬術(shù)中操作，易出現(xiàn)找不到肛瘺內(nèi)口的情況，也不能為一些疑難肛瘺患者術(shù)前討論提供參考依據(jù)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的不斷發(fā)展，瘺管X線造影、CT、超聲以及MRI逐漸應(yīng)用于肛瘺的臨床診斷中，為臨床手術(shù)提供了客觀性參考資料，對(duì)肛瘺的診斷以及治療預(yù)后均具有重要價(jià)值。MRI能從矢狀、橫截以及冠狀等三方位獲得理想的影像圖片，對(duì)肛管直腸周圍的肌肉顯示完全充分，同時(shí)因瘺管與瘢痕之間影像學(xué)信號(hào)不同而分辨準(zhǔn)確。有研究[9-10]認(rèn)為，MRI在復(fù)雜性肛瘺檢查中具有90%的分類準(zhǔn)確率，內(nèi)口定位的準(zhǔn)確率高達(dá)97%，診斷效果明顯優(yōu)于臨床檢查以及直腸腔內(nèi)超聲。國(guó)內(nèi)外研究[11-13]采用腔內(nèi)超聲以及MRI兩種方法對(duì)肛門括約肌損傷進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，腔內(nèi)超聲和MRI技術(shù)對(duì)內(nèi)括約肌的檢測(cè)結(jié)果大致相當(dāng)，但是在外括約肌損傷方面，MRI檢查的效果明顯更好。由于在區(qū)分瘢痕組織與瘺管以及鑒別外括約肌等方面具有較高的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生更傾向于采用MRI檢測(cè)對(duì)肛瘺進(jìn)行診斷分類。本課題觀察采用MRI術(shù)前定位對(duì)于復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的臨床價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI術(shù)前對(duì)肛瘺與肛門括約肌關(guān)系、對(duì)肛瘺內(nèi)口位置、對(duì)支管和膿腔均有著較高的診斷準(zhǔn)確率，分別為95.0%、91.7%、95.0%。并且通過MRI術(shù)前定位的試驗(yàn)組臨床治愈率（93%）顯著高于對(duì)照組（76%），6個(gè)月后復(fù)發(fā)率試驗(yàn)組（5%）明顯低于對(duì)照組（19%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果證明MRI術(shù)前定位確實(shí)能為肛瘺手術(shù)帶來較大的益處。

綜上所述，術(shù)前MRI定位技術(shù)能明確瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系，準(zhǔn)確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術(shù)前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）

綜上所述，術(shù)前MRI定位技術(shù)能明確瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系，準(zhǔn)確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術(shù)前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）

綜上所述，術(shù)前MRI定位技術(shù)能明確瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系，準(zhǔn)確找到肛瘺內(nèi)口、膿腔和隱藏支管，術(shù)前采用MRI定位可有效減少不必要的肌肉損傷，降低肛瘺的復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：郭靜娟）