李冬冬，郭新賓，管生，徐浩文，劉朝，王子博，李元輝

·神經(jīng)介入Neurointervention·

多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)梭形動脈瘤的臨床技術(shù)和療效探討

李冬冬，郭新賓，管生，徐浩文，劉朝，王子博，李元輝

目的探討多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)梭形動脈瘤的安全性及可行性。方法2012年8月—2013年8月收治3例顱內(nèi)梭形動脈瘤患者，經(jīng)頭頸聯(lián)合CTA及全腦血管造影確診，采用多支架聯(lián)合彈簧圈技術(shù)治療并隨訪。結(jié)果3例患者均獲手術(shù)成功，動脈瘤腔大部栓塞，術(shù)后即刻可見動脈瘤囊內(nèi)渦流改變明顯。術(shù)中共使用支架7枚，彈簧圈17枚，未出現(xiàn)動脈瘤破裂及血栓形成等情況。隨訪3～8個月，1例8個月后頭痛消失，無神經(jīng)功能障礙，復(fù)查造影可見動脈瘤腔消失，載瘤動脈通暢；1例3個月后頭痛消失，復(fù)查造影可見動脈瘤腔少量顯影，載瘤動脈通暢；1例3個月臨床隨訪無癥狀。結(jié)論多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)梭形動脈瘤治療方法具有可行性及安全性，近期療效良好，長遠(yuǎn)療效有待進(jìn)一步隨訪。

梭形動脈瘤；支架；彈簧圈

梭形動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的少見類型，可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干腦神經(jīng)壓迫或腦干梗死癥狀，尤其是進(jìn)行性增大的顱內(nèi)梭形動脈瘤對患者威脅較大，外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療均有一定難度［1］。在密網(wǎng)支架及覆膜支架國內(nèi)市場尚無供應(yīng)的情況下，我們應(yīng)用多支架聯(lián)合彈簧圈技術(shù)栓塞顱內(nèi)梭形動脈瘤3例取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)其臨床特征及介入治療情況，討論多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞顱內(nèi)梭形動脈瘤技術(shù)的安全性與可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年8月—2013年8月收治3例顱內(nèi)梭形動脈瘤患者，其中男2例，女1例，年齡44～70歲，平均55歲。3例均為未破裂動脈瘤。1例表現(xiàn)為搏動性頭痛，1例表現(xiàn)為輕微頭痛、頭暈，1例為體檢發(fā)現(xiàn)。其中椎-基底動脈病變2例，大腦中動脈病變1例。均經(jīng)頭頸聯(lián)合CTA及全腦血管造影證實為梭形動脈瘤（影響到載瘤動脈圓周的3/4，即270°，且無明顯瘤頸），3例動脈瘤大小為20 mm×16 mm、12.5mm×6.8mm、24 mm×20mm。

1.2 技術(shù)方法

患者術(shù)前3 d每天給予氯吡格雷75 mg和阿司匹林100mg。術(shù)中全麻，全身肝素化，采用Seldinger方法穿刺股動脈，行全腦血管造影及3D重建。選取能清晰顯示載瘤動脈及動脈瘤實際形態(tài)的工作位，6 F Envy導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動脈C2～3段或椎動脈V2段，Synchon微導(dǎo)絲配合支架輸送鞘穿越動脈瘤腔將導(dǎo)管頭端置于載瘤動脈遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)；再將另1支微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)絲配合引入動脈瘤腔內(nèi)；選用與動脈瘤直徑相當(dāng)型號的Axium 3D或1D-Complex彈簧圈填塞動脈瘤，然后釋放LEO或Enterprise支架，支架覆蓋動脈瘤遠(yuǎn)近端各至少5mm；填塞彈簧圈，根據(jù)術(shù)中填塞及造影情況，自支架內(nèi)引入支架輸送鞘釋放第2枚支架，然后繼續(xù)填塞動脈瘤；根據(jù)造影結(jié)果選擇繼續(xù)彈簧圈栓塞或釋放第3枚支架，直至動脈瘤腔內(nèi)渦流明顯減弱或瘤腔消失。在動脈瘤體發(fā)出重要分支動脈的情況下，采用彈簧圈稀疏填塞方法保護(hù)分支動脈，若不存在重要分支動脈，盡量密實填塞動脈瘤以取得更好療效。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后即應(yīng)用低分子肝素鈉5 000 u，每12小時皮下注射1次，連續(xù)3 d，同時口服氯吡格雷（75mg/ d）3個月和阿司匹林（300mg/d）6個月。根據(jù)6個月后DSA復(fù)查結(jié)果及出、凝血時間等調(diào)整藥物劑量，并對患者進(jìn)行臨床和DSA造影隨訪，追蹤患者臨床癥狀、動脈瘤、載瘤動脈及分支血管等情況進(jìn)行療效評估。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

3例患者中動脈瘤位于左側(cè)椎動脈V4段1例，大小20 mm×16 mm，使用雙LEO支架（均為4mm×35mm）及2枚彈簧圈?；讋用}1例，使用雙Enteprise支架（均為4.5 mm×22 mm）及5枚彈簧圈。大腦中動脈1例，使用Enterprise支架（4.5 mm×37 mm，4.5 mm×22 mm，4.5 mm× 22 mm）及10枚彈簧圈。術(shù)中未發(fā)生出血及血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤內(nèi)渦流明顯減弱，提示動脈瘤囊內(nèi)出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)改變，其中Raymond 3級2例，Raymond 2級1例?；颊呷樘K醒后生命體征平穩(wěn)。基底動脈位置動脈瘤患者術(shù)后第2天出現(xiàn)腦干缺血癥狀，經(jīng)治療后痊愈出院，NIHSS評分0～1分；余患者無神經(jīng)功能障礙。2.2臨床療效及隨訪

術(shù)后隨訪3～8個月，2例頭痛頭暈患者癥狀消失，1例無明顯癥狀。1例患者術(shù)后8個月造影顯示動脈瘤腔無顯影，載瘤動脈及分支血管通暢（圖1）；1例患者3個月后頭痛消失，復(fù)查造影見動脈瘤腔少量顯影，載瘤動脈通暢（圖2）；1例患者臨床隨訪3個月無明顯癥狀（圖3）。

圖1 動脈瘤位于左側(cè)椎動脈V4段患者的治療

3 討論

圖2 動脈瘤位于右側(cè)大腦中動脈患者的治療

圖3 動脈瘤位于基底動脈，使用雙Enteprise支架和5枚彈簧圈，臨床隨訪3個月無癥狀

顱內(nèi)梭形動脈瘤可引起占位效應(yīng)、血栓栓塞事件以及蛛網(wǎng)膜下腔出血［2］。據(jù)文獻(xiàn)報道，梭形動脈瘤在腦動脈瘤類型中所占比例小于1%［3］。梭形動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤中的復(fù)雜病變，如不處理5年內(nèi)病死率高達(dá)80%［3］。由于其無明顯瘤頸、動脈瘤體上易發(fā)出穿支血管及解剖位置難以暴露，給外科手術(shù)治療帶來很大難度。隨著介入材料器械及技術(shù)的改進(jìn)，血管內(nèi)治療顱內(nèi)梭形動脈瘤的可行性和安全性逐漸受到認(rèn)可［4］。顱內(nèi)梭形動脈瘤的介入治療可分為載瘤動脈的重塑形以及經(jīng)球囊閉塞試驗驗證后的載瘤動脈栓塞。以往載瘤動脈栓塞被認(rèn)為是治療顱內(nèi)巨大或梭形動脈瘤的首選治療方法，但仍不能完全避免繼發(fā)的缺血事件。覆膜支架具有保留載瘤動脈，操作簡單，安全有效和資費低的特點，但不適用于迂曲血管和瘤體發(fā)出重要分支動脈的病例，且術(shù)后需長期甚至終身服用抗血小板聚集藥物，適用范圍較小。

近年來，文獻(xiàn)報道支架聯(lián)合動脈瘤栓塞治療顱內(nèi)梭形動脈瘤是一種安全有效的方法［1-6］。本組3例患者中2例位于椎-基底動脈，1例位于大腦中動脈，都不宜采用閉塞載瘤動脈及覆膜支架的治療方法，故我們以多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞技術(shù)實行手術(shù)，近期療效良好，總結(jié)技術(shù)特點如下：微導(dǎo)管與支架輸送鞘到位后逐次以“彈簧圈-支架-彈簧圈-支架”的方法逐步填塞動脈瘤，重建載瘤動脈。其中1例基底動脈瘤體上存在重要分支動脈，我們采取稀疏填塞彈簧圈以改變動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)的治療方法，8個月造影隨訪顯示瘤體消失，載瘤動脈通暢，分支動脈顯影良好。另外2例動脈瘤體上不存在分支動脈，則采取盡量密實栓塞動脈瘤的治療方法，使動脈瘤腔內(nèi)渦流明顯減弱或消失以獲得良好血管重建。多支架套疊置入可以取得明顯的血流動力學(xué)改變，更好的使動脈瘤腔內(nèi)渦流減弱或消失［7-8］，減少彈簧圈栓子的釋放次數(shù)，降低術(shù)中出血風(fēng)險，并且提供更多支撐力，降低密實填塞的手術(shù)技術(shù)難度，提高手術(shù)安全度，取得更好的療效。在Wakhloo等［3］、Raphaeli等［6］和Jeon等［9］報道的10例多支架聯(lián)合彈簧圈治療梭形動脈瘤病例中，1例死亡，其余9例短中期隨訪顯示梭形動脈瘤栓塞密實，載瘤動脈通暢。本組3例患者中1例出現(xiàn)腦干缺血癥狀，經(jīng)治療后痊愈，其余2例均取得良好療效，顯示了該技術(shù)良好的安全性和療效。

血流導(dǎo)向支架（flow diverting stent，F(xiàn)DS）盡管尚未在國內(nèi)普及應(yīng)用，但已顯示出了良好的臨床效果。有文獻(xiàn)報道6個月隨訪期內(nèi)，動脈瘤閉塞率為44%～94%［10-11］；1年隨訪時動脈瘤完全閉塞率為69%～95%［10，12］。有文獻(xiàn)報道影像學(xué)隨訪27個月，動脈瘤完全閉塞率可達(dá)100%［13］。但FDS有些問題仍待解決：在FDS釋放過程中，因支架輸送困難、釋放后支架移位、難以預(yù)料的支架短縮以及推送導(dǎo)絲頭端回收困難等技術(shù)問題發(fā)生率高達(dá)45%［14］。FDS置入后可發(fā)生頭痛和占位效應(yīng)增加、支架所覆蓋的分支或穿支動脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成或狹窄以及動脈瘤破裂出血等。術(shù)后與FDS相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為33%［11］，永久并發(fā)癥發(fā)生率約為7.8%［15］，病死率為8%［11］。這些數(shù)據(jù)提示目前在巨大梭形動脈瘤的臨床治療中尚無一項完美技術(shù)，尤其在目前國內(nèi)密網(wǎng)支架尚未使用情況下，使用傳統(tǒng)支架輔助彈簧圈栓塞治療方法仍有一定可取性。

盡管本組病例數(shù)較少，但近期療效顯示多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)梭形動脈瘤的技術(shù)可行、安全性良好，樣本量值得再累計增加，長期療效還有待進(jìn)一步隨訪。

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Multiple over lapping stents combined w ith coils for the treatment of intracranial fusiform aneurysm s：

clinical technique and therapeutic results

LIDong-dong，GUIXin-bin，GUAN Sheng，XU Hao-wen，

LIU Chao，WANG Zi-bo，LI Yuan-hui.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 45000，China

GUANSheng，E-mail：gsradio@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of multiple overlapping stents combined with coils in treating intracranial fusiform aneurysms，and to evaluate its therapeutic efficacy.Methods During the period from Aug.2012 to Aug.2013，three patients with intracranial fusiform aneurysm were adm itted to authors’hospital.The diagnosis was confirmed by CT angiography and whole cerebral angiography.Multiple overlapping stents combined with coilswas carried out in all the three patients.All the patients were followed up and the clinical resultswere analyzed.Results Multiple overlapping stents combined with coils was successfully accomplished in all the three patients.Greater part of the aneurysmal cavity was occluded，and immediately after the procedure obvious blood whirling in the aneurysmal sac was seen.A total of 7 stents and 17 coils were used in treating the three patients.No aneurysm rupture or thrombosis occurred.The patients were followed up for 3-8 months.In one case the headache disappeared in 8months，no dysneuria was detected，and angiography showed that the aneurysmal sac disappeared and the parent artery was patent.In another patient the headache disappeared in 3months，and the angiography showed that the aneurysmal cavity had slight visualization and the parent artery was patent.The remaining patient was asymptomatic at 3-month follow-up.Conclusion For the treatment of intracranial fusiform aneurysms，multiple overlapping stents combined with coils is clinically feasible and safe with excellent shortterm efficacy although its long-term results need to be further studied.（J Intervent Radiol，2014，23：277-280）

intracranial fusiform aneurysm；stent；coil

R578.1

A

1008-794X（2014）-04-0277-04

2013-10-19）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.001

450000鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科

管生E-mail：gsradio@126.com