錢晟，劉嶸，王建華，顏志平，程潔敏，龔高全，瞿旭東，羅劍鈞，劉清欣

·腫瘤介入Tumor intervention·

肝動脈化療栓塞時(shí)肝動脈單向活瓣的插管技術(shù)探討

錢晟，劉嶸，王建華，顏志平，程潔敏，龔高全，瞿旭東，羅劍鈞，劉清欣

目的探討肝動脈化療栓塞（TACE）時(shí)肝動脈單向活瓣患者的插管技術(shù)。方法收集2000—2011年在上海中山醫(yī)院行TACE中存在肝動脈單向活瓣的患者128例，其中肝細(xì)胞癌110例，膽管細(xì)胞癌3例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例。90例（70.3%，90/128）患者出現(xiàn)肝動脈單向活瓣前曾行TACE 2～5次，38例（29.7%，38/128）患者為首次介入治療患者。肝動脈插管采用微導(dǎo)管同軸導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)腸系膜上動脈和腹腔動脈途徑進(jìn)行，分別比較經(jīng)這2種途徑插管的成功率和平均透視時(shí)間。結(jié)果128例患者共進(jìn)行了337次超選擇性肝動脈插管（平均每例2.6次），成功337次，成功率為100%。337次插管中經(jīng)腹腔動脈途徑插管148次（43.9%，148/337），平均透視時(shí)間3.2（1～6）m in；經(jīng)腸系膜上動脈途徑插管189次（56.1%，189/337），平均透視時(shí)間15.3（5～40）min。經(jīng)腹腔動脈途徑插管的平均透視時(shí)間明顯少于經(jīng)腸系膜上動脈途徑的平均透視時(shí)間（P＜0.05）。結(jié)論對肝動脈單向活瓣的患者，可采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)腸系膜上動脈和腹腔動脈2個(gè)途徑進(jìn)行超選擇性肝動脈插管。與腸系膜上動脈途徑相比較，經(jīng)腹腔動脈途徑插管操作更加簡單，透視時(shí)間明顯縮短。

肝癌；肝動脈；單向活瓣；導(dǎo)管插入術(shù)；化療栓塞

肝動脈化療栓塞（TACE）已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌最常用的非手術(shù)治療方法，能明顯延長患者生存期［1-3］。成功超選擇性插管至肝癌供血肝動脈分支是提高TACE療效，減少非靶血管栓塞和最大限度保護(hù)肝功能的基礎(chǔ)。國內(nèi)外已有關(guān)于肝動脈的段/亞段栓塞［4］、肝臟周圍側(cè)支（膈下動脈、胃左動脈、胸廓內(nèi)動脈、腎上腺動脈等）的栓塞的大量研究和報(bào)道［5-9］。

肝動脈單向活瓣是腹腔動脈和腸系膜上動脈造影時(shí)可能出現(xiàn)的一種特殊現(xiàn)象，腹腔動脈造影肝總動脈呈閉塞狀態(tài)，無或僅見肝總動脈起始部顯影，無肝固有動脈和肝內(nèi)動脈分支顯影，而腸系膜上動脈造影見胰弓動脈與肝動脈吻合溝通，肝內(nèi)動脈分支甚至肝總動脈和脾動脈顯影［10］。本文探討肝動脈單向活瓣的插管技巧及其成功率，以便指導(dǎo)遇到這一特殊血管造影患者的超選擇性肝動脈插管。

1 材料與方法

1.1 病例來源

收集2000—2011年在上海中山醫(yī)院行TACE治療出現(xiàn)典型肝動脈單向活瓣的患者，共計(jì)128例，其中男107例，女21例，年齡26～72歲，平均57歲。128例患者中原發(fā)性肝癌110例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例，膽官細(xì)胞癌3例；90例（70.3%，90/128）既往曾行2～5次TACE（平均每例3.6次），38例（29.7%，38/128）為首次介入治療患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔動脈和腸系膜上動脈造影采用Seldinger法行股動脈穿刺，置入4～5 F導(dǎo)管鞘，引入4～5 FRH導(dǎo)管先選擇性插管至腹腔動脈造影，對比劑總量20～25m l，注入速率為4～5 ml/s，了解腹腔動脈及其分支血流以及門靜脈回流情況。再選擇性插管至腸系膜上動脈造影，造影方法同腹腔動脈，了解腸系膜上動脈與肝動脈的吻合以及肝總動脈和脾動脈顯影情況。

1.2.2 超選擇性肝動脈分支插管本組病例均采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，引入2.7～3 F微導(dǎo)管（SP，Progreat，Renegade HI-FLO等）進(jìn)行肝腫瘤供血肝動脈分支的超選擇性插管。128例患者分別采用經(jīng)腸系膜上動脈-胰弓動脈-胃十二指腸動脈-肝固有動脈-肝內(nèi)動脈（簡稱腸系膜上動脈途徑）和腹腔動脈-肝總動脈-肝固有動脈-肝內(nèi)動脈（簡稱腹腔動脈途徑）2種途徑。超選擇性肝動脈插管成功的標(biāo)準(zhǔn)是將微導(dǎo)管成功超選擇性插入肝內(nèi)腫瘤的供血肝動脈分支內(nèi)。

分析患者腹腔動脈和腸系膜上動脈造影的表現(xiàn)，肝動脈和腸系膜上動脈吻合支情況以及血流方向、肝總動脈顯影等情況，分別記錄經(jīng)腹腔動脈途徑和腸系膜上動脈途徑插管的次數(shù)，比較兩種途徑插管的成功率和插管所用透視時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔動脈和腸系膜上動脈造影表現(xiàn)

128 例均為典型的肝動脈單向活瓣表現(xiàn)。83例（64.8%）僅見脾動脈和（或）胃左動脈顯影，無肝總動脈及其分支顯影，45例（35.2%）見肝總動脈起始部顯影，但其遠(yuǎn)端的肝固有動脈及肝內(nèi)分支無顯影。腸系膜上動脈造影顯示腸系膜上動脈與肝動脈之間通過胰弓動脈-胃十二指腸動脈相吻合，即腸系膜上動脈發(fā)出增粗、扭曲的下胰十二指腸動脈的前后支與上胰十二指腸動脈的前后支吻合。腸系膜上動脈造影顯示動脈血流方向?yàn)槟c系膜上動脈-胰弓動脈-胃十二指腸動脈-肝固有動脈及其分支。患者可見肝總動脈和脾動脈顯影，肝總動脈管腔基本通暢，僅血流方向與正常的腹腔動脈造影血流方向相反。

2.2 超選擇性肝動脈插管成功率

128 例患者共進(jìn)行了337次超選擇性肝動脈插管（平均2.6次），成功337次，成功率為100%。337次肝動脈插管中經(jīng)腸系膜上動脈途徑189次（56.1%）；經(jīng)腹腔動脈途徑148次（43.9%），（圖1、2）。

圖1 原發(fā)性肝癌患者經(jīng)腹腔動脈途徑行肝動脈超選插管

圖2 原發(fā)性肝癌患者經(jīng)腸系膜上動脈途徑行肝動脈超選插管

128 例患者中有64例患者于不同TACE時(shí)間點(diǎn)分別采用經(jīng)腸系膜上動脈和腹腔動脈途徑進(jìn)行肝動脈插管，共進(jìn)行185次插管，其中經(jīng)腹腔動脈途徑102次，經(jīng)腸系膜上動脈途徑83次，成功率均為100%。

2.3 超選擇性肝動脈插管的透視時(shí)間

經(jīng)腸系膜上動脈途徑插管的X線透視時(shí)間為5～40min，平均透視時(shí)間15.3 min；經(jīng)腹腔動脈途徑插管的X線透視時(shí)間為1～6 min，平均透視時(shí)間3.2min。經(jīng)肝動脈途徑的插管時(shí)間明顯少于經(jīng)腸系膜上動脈途徑的插管時(shí)間（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2011版》［11］和《常見惡性腫瘤介入治療指南》［12］，TACE已經(jīng)確定為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的方法。帶有化療藥物的碘油乳劑或加用顆粒性栓塞劑能使腫瘤壞死，從而達(dá)到控制腫瘤生長的目的。將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤的供血動脈分支內(nèi)是TACE成功的基礎(chǔ)。

肝臟具有豐富的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)腹腔動脈或肝總動脈狹窄或閉塞時(shí)，肝臟的動脈供血可異位來源于腸系膜上動脈、膈下動脈、胃左動脈、胸廓內(nèi)動脈等［5］。腸系膜上動脈可通過胰弓動脈、胰背動脈與肝動脈吻合［13］。TACE時(shí)部分患者如果出現(xiàn)插管相關(guān)的急性腹腔動脈、肝總動脈損傷或夾層形成時(shí)，其腸系膜上動脈-胰弓動脈-胃十二指腸動脈和肝動脈的吻合支可在短時(shí)間開放，能為TACE治療提供另一條插管進(jìn)入肝動脈的途徑。

肝動脈單向活瓣是一種特殊現(xiàn)象，顏志平等［10］將其定義為腹腔動脈造影時(shí)肝總動脈呈閉塞狀態(tài)，無肝固有動脈和肝內(nèi)動脈分支顯影，腸系膜上動脈造影見胰弓動脈與肝動脈吻合溝通，肝內(nèi)動脈分支甚至肝總動脈和脾動脈顯影。因此，當(dāng)腹腔動脈造影顯示肝總動脈血流閉塞時(shí)，應(yīng)首先行腸系膜上動脈造影，以排除肝動脈單向活瓣可能。

形成肝動脈單向活瓣的原因主要有：①既往TACE治療插管或化療藥物引起的腹腔動脈、肝總動脈血管壁的慢性損傷；②急性的腹腔動脈、肝總動脈損傷或夾層形成；③動脈粥樣硬化；④正中弓狀韌帶壓迫腹腔動脈引起腹腔動脈狹窄或血流呈閉塞狀態(tài)［10，13］。顏志平等［10］分析187例肝癌患者發(fā)現(xiàn)11例由腸系膜上動脈-胰弓動脈-肝動脈的表現(xiàn)，約占5.9%。這些患者中4例為多次TACE治療后，6例為肝癌外科手術(shù)后（包括4例術(shù)中放置肝動脈泵），僅1例是以往無手術(shù)史行第一次介入治療者。11例患者中8例表現(xiàn)為肝動脈單向活瓣。本組出現(xiàn)肝動脈單向活瓣的128例患者中90例（70.3%）有2～5次TACE手術(shù)史，因此，既往TACE對腹腔動脈和肝總動脈的損傷是引起肝動脈單向活瓣的主要原因。值得一提的是本組患者中還有38例（29.7%）為首次介入即表現(xiàn)為肝動脈單向活瓣，這可能與動脈粥樣硬化以及正中弓狀韌帶壓迫腹腔動脈引起腹腔動脈狹窄或血流呈閉塞狀態(tài)有關(guān)。

患者出現(xiàn)肝動脈單向活瓣時(shí)，可經(jīng)腸系膜上動脈途徑進(jìn)行肝動脈插管。由于胰弓動脈開口不固定、血管扭曲、迂曲延長、吻合支沿途胃腸血管分支較多以及胃十二指腸動脈與肝固有動脈呈反銳角等因素，常規(guī)4～5 F導(dǎo)管很難經(jīng)腸系膜上動脈途徑直接進(jìn)入肝動脈分支。因此，經(jīng)該途徑行肝動脈插管必須采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)。即使采用微導(dǎo)管，對插管的技術(shù)要求也較高，由于血管條件的因素，仍存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①插管前應(yīng)仔細(xì)分析腸系膜上動脈造影表現(xiàn)，明確胰弓動脈的開口位置和方向；②選擇容易進(jìn)入且相對不迂曲的胰十二指腸動脈進(jìn)行插管，以免微導(dǎo)管長度不夠；③由于腸系膜上動脈分支較多，加之微導(dǎo)管管徑細(xì)小，如直接用微導(dǎo)管對胰弓動脈進(jìn)行超選擇插管，微導(dǎo)管進(jìn)入胰弓動脈的難度較大，且費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。因此，我們建議先采用常規(guī)導(dǎo)絲和4～5 F常規(guī)導(dǎo)管配合插入胰弓動脈后再用微導(dǎo)管進(jìn)行插管，這樣既避免了微導(dǎo)管直接超選擇胰弓動脈難度較大的不足，又可以借助常規(guī)導(dǎo)管的支撐，使后續(xù)的微導(dǎo)管超選擇插管更加方便。特別是對胰弓動脈吻合支非常迂曲、延長的患者，該操作尤為關(guān)鍵；④胰弓動脈開口為左前/左后，不適合RH導(dǎo)管超選擇時(shí)，可改用Cobra或SIM I導(dǎo)管進(jìn)行插管；⑤對胃十二指腸動脈與肝固有動脈呈反銳角的情況可采用微導(dǎo)絲塑形的方式解決。

明確患者出現(xiàn)肝動脈單向活瓣時(shí)，需仔細(xì)分析腸系膜上動脈造影表現(xiàn)和動脈血流方向，對腸系膜上動脈造影肝總動脈和脾動脈顯影的患者，表明其肝總動脈管腔本身通暢，僅是肝總動脈的血流方向反向（即血流方向由腸系膜上動脈-胰弓動脈-胃十二指腸動脈-腹腔動脈系統(tǒng)），這為經(jīng)腹腔動脈途徑行肝動脈插管提供了可能。對選擇經(jīng)該途徑插管，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①對常規(guī)導(dǎo)管頭端能很好掛靠腹腔動脈開口的患者，特別是初次TACE治療或腹腔動脈造影可見肝總動脈起始部顯影的患者，應(yīng)首先嘗試經(jīng)腹腔動脈途徑進(jìn)行插管；②插管時(shí)，動作需輕柔，切忌暴力，避免肝總動脈的損傷或夾層；③應(yīng)盡量使用微導(dǎo)管，可先將微導(dǎo)絲輕柔進(jìn)入肝總動脈或肝固有動脈后再跟進(jìn)微導(dǎo)管。本組病例經(jīng)腹腔動脈途徑進(jìn)行肝動脈超選擇插管148次（占43.9%），均獲得成功。

本組患者分別經(jīng)腸系膜上動脈和腹腔動脈2個(gè)途徑進(jìn)行插管，雖然成功率均為100%，但由于胰弓動脈吻合支本身的因素，經(jīng)腸系膜上動脈途徑插管所用的平均X線透視時(shí)間為15.3 min，明顯長于經(jīng)腹腔動脈途徑插管所用的X線透視時(shí)間（平均3.2min）。因此，經(jīng)腹腔動脈途徑較經(jīng)腸系膜上動脈途徑更加省時(shí)、省力。

綜上所述，對肝動脈單向活瓣的患者，均可采用經(jīng)腸系膜上動脈或腹腔動脈兩個(gè)途徑進(jìn)行肝動脈超選擇插管。經(jīng)腹腔動脈途徑插管更加簡單，平均透視時(shí)間明顯縮短。因此，對于該類特殊現(xiàn)象的患者，可首選從腹腔動脈途徑進(jìn)行超選擇性插管，其次才從腸系膜上動脈途徑進(jìn)行插管。

［1］中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組協(xié)作組.原發(fā)性肝細(xì)胞癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療性栓塞治療技術(shù)操作規(guī)范專家共識［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45：908-912.

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Super-selective catheterization for“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery during transcatheter arterial chemoembolization：discussion on the catheterization skill

QIAN Sheng，LIU Rong，WANG Jian-hua，YAN Zhi-ping，CHENG Jie-min，GONG Gao-quan，QU Xu-dong，LUO Jian-jun，LIU Qing-xin.Department of Interventional Radiology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

LIU Rong

ObjectiveTo discuss the technical skill of super-selective catheterization for“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery during transcatheter arterial chemoembolization（TACE）.M ethods A total of 128 patientswith“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery were enrolled in this study，who were admitted to authors’department to receive TACE during the period from 2000 to 2011.The lesions included hepatocellular carcinoma（n=110），cholangiocellular carcinoma（n=3）and hepaticmetastasis（n=15）.“One-way valve occlusion”of the common hepatic artery occurred in 90 patients（70.3%，90/128）after 2-5 times of TACE had been carried out，and in the other 38 patients（29.7%，39/ 128）the“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery was recognized at the initial TACE procedure.Super-selective hepatic catheterization was performed via the superiormesenteric artery（SMA）approach or celiac artery（CA）approach using coaxialmicro-catheter catheterization technique.The success rate and fluoroscopy time of super-selective catheterization were recorded，and the results were compared between the two approaches.Results A total of 337 times of hepatic super-selection catheterization were performed in 128 patients，with amean of 2.6 times for each case.The success rate was 100%.Of the 337 procedures，the catheterization was via CA approach in 148（43.9%，148/337）and via SMA approach in 189（56.1%，189/337）.The mean fluoroscopy time in CA approach group was 3.2m inutes（ranged 1-6m inutes），and in SMA group was 15.3 minutes（ranged 5-40minutes）.The difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Super-selective hepatic catheterization for“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery can be achieved through SMA approach or CA approach by using coaxialmicro-catheter catheterization.Compared with SMA approach，the technique of hepatic catheterization through CA approach is much simpler and the fluoroscopy time is

significantly shorter.（JIntervent Radiol，2014，23：402-405）

liver cancer；hepatic artery；one-way valve occlusion；catheterization；chemoembolization

R735.7

A

1008-794X（2014）-05-0402-04

2013-09-23）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.008

200032上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科

劉嶸