李 寧 李海濤△ 葛慶峰 李 鑫

256層螺旋CT冠脈成像診斷冠脈狹窄病變的臨床價值

李 寧1李海濤1△葛慶峰1李 鑫2

目的 評價256層螺旋CT冠脈成像（CTA）診斷及分級評價冠心病的臨床應(yīng)用價值。方法分析256層螺旋CTA和選擇性冠脈造影術(shù)（CAG）檢查的疑似或已確診冠心病的101例患者資料?；诜盅芄?jié)段后，共計(jì)1 313段血管被評估。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評價CTA診斷冠心?。ü诿}存在狹窄程度≥50%病變節(jié)段）的準(zhǔn)確性；再分析CTA診斷冠脈分級評價（輕度狹窄：＜50%；中度狹窄：50%～75%；重度狹窄：76%～100%，包括完全閉塞）的準(zhǔn)確性。結(jié)果256層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為94.87%、特異度為52.17%、陽性預(yù)測值為87.06%、陰性預(yù)測值為75.00%。256層螺旋CTA分級評價冠脈狹窄程度的準(zhǔn)確性：輕度、中度、重度狹窄的靈敏度分別為44.23%、40.00%、51.77%。結(jié)論256層螺旋CTA判斷冠脈狹窄程度能力仍顯不足，但可作為可疑冠心病患者的篩查手段或低危冠心病患者的復(fù)查手段。

體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；冠狀血管；冠狀血管造影術(shù)；血管造影術(shù)；冠狀動脈疾??；256層螺旋CT

選擇性冠脈造影術(shù)（CAG）是冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┰\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而CAG為有創(chuàng)檢查，越來越多的研究者認(rèn)識到CAG可能損傷血管內(nèi)膜，對疑似冠心病的低?；颊哌M(jìn)行CAG檢查勢必會使其承擔(dān)不必要的風(fēng)險。多層螺旋CT問世以來發(fā)展迅速，已成為一種無創(chuàng)、便捷、相對經(jīng)濟(jì)的冠心病檢查方法。256層螺旋CT進(jìn)入我國僅3年，目前國內(nèi)外關(guān)于256層螺旋CT冠脈成像（CTA）與CAG對比評價冠脈狹窄的量化分析（冠脈分級評價）研究尚少。本研究以CAG檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評價256層螺旋CTA診斷冠心病的準(zhǔn)確性，旨在為冠心病的評估提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月—2013年2月于我院心內(nèi)科住院治療并接受CAG檢查的患者1 226例，其中行256層螺旋CTA檢查者118例。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈支架術(shù)后，冠狀動脈搭橋術(shù)后，同時接受兩種檢查的時間＞30 d者，兩種檢查的間隔時間段內(nèi)發(fā)生心肌梗死，CTA檢查對冠脈任意的血管支完全顯示不清，CAG無法造影冠脈的全部血管支。按照排除標(biāo)準(zhǔn)，共排除17例患者。最終納入本研究共計(jì)101例患者，其中男74例，女27例，年齡為34～77歲，平均（57.5± 8.9）歲。CTA與CAG檢查間隔時間平均（5.5±3.7）d。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 應(yīng)用Philips Brilliance 256層螺旋CT（iCT），雙筒高壓注射器，采用回顧性心電門控心臟掃描模式，對比劑采用碘普羅胺（370 mgI/mL），以5.0～5.5 mL/s注射65～85 mL，對比劑注射完畢后隨即同速率注射生理鹽水30 mL。使用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，設(shè)于氣管分叉處降主動脈為觸發(fā)點(diǎn)，閾值為110 Hu，掃描范圍從氣管分叉下1 cm至心臟膈面下1 cm。掃描參數(shù)：機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/周，使用128× 0.625 mm的探測器（層數(shù)×準(zhǔn)直器寬度），重建層厚0.9 mm，間距0.45 mm，掃描時囑患者屏氣，掃描時間為3～5 s。掃描前常規(guī)給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。篩選圖像最佳者圖像重建。2位放射科醫(yī)師在事先未知曉CAG檢查結(jié)果的情況下分別進(jìn)行圖像重建與圖像分析，并進(jìn)行冠脈評價。

1.2.2 CAG檢查 由心內(nèi)科心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師操作，造影設(shè)備為西門子Artis Zee Ceiling數(shù)字減影機(jī)?；颊哐雠P于手術(shù)臺，常規(guī)選擇右側(cè)橈動脈，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，采用Judkins法首選右側(cè)橈動脈入路（橈動脈穿刺困難或鞘管置入困難者改行股動脈入路），穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動脈開口處注入造影劑，行多角度、多體位投照。造影結(jié)果由2位醫(yī)師商定評價，診斷前醫(yī)師不知道冠脈CTA的診斷結(jié)果。

1.2.3 冠狀動脈的評價 （1）冠狀動脈狹窄程度的測量方法。對于CAG及256層螺旋CTA顯示冠狀動脈狹窄時均采用國際上通用的目測直徑法，計(jì)算狹窄百分比（%）=（D-d）/D× 100%，D為狹窄部位兩端正常血管直徑，d為狹窄部位最狹窄處直徑。冠狀動脈狹窄的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為無狹窄，1級為輕度狹窄（＜50%），2級為中度狹窄（50%～75%），3級為重度狹窄（76%～100%，包括完全閉塞）。（2）冠狀動脈分段方法。冠狀動脈血管按照美國心臟協(xié)會（AHA）的冠狀動脈分段法分為15段進(jìn)行分析評估[1]，國人冠狀動脈大部分為右側(cè)優(yōu)勢型，通常沒有由回旋支延伸向后的第14（后側(cè)支）、15（后降支）段，故本研究未將第14、15段納入評估。（3）以患者冠脈分段中血管段狹窄程度≥50%為陽性，診斷為冠心病，＜50%為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評價256層螺旋CTA診斷冠心病及冠脈分級狹窄程度的準(zhǔn)確性。分別計(jì)算其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率。對CTA與CAG檢查診斷冠心病結(jié)果的一致性進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 256層螺旋CTA診斷冠心病的準(zhǔn)確性 256層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為94.87%，特異度為52.17%，陽性預(yù)測值為87.06%，陰性預(yù)測值為75.00%，符合率為85.15%，Kappa值為0.527（P＜0.001），見表1。

Table 1 Results of coronary artery stenosis determined by 256-slice CTA and CAG表1256層螺旋CTA與CAG診斷冠心病的試驗(yàn)結(jié)果 （例）

2.2 256層螺旋CTA分級評價冠脈血管節(jié)段的準(zhǔn)確性 101例患者共有1 313段血管節(jié)段被檢測。256層螺旋CTA在評價冠脈狹窄程度時，各分級均出現(xiàn)較多高估或低估的冠脈血管段，見圖1、表2。256層螺旋CTA分級診斷冠脈狹窄程度的陰性預(yù)測值較高，但診斷輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的靈敏度均較低，見表3。

Table 2 Comparison of stenosis severity determined by 256-slice CTA and CAG表2256層螺旋CTA與CAG分級評價狹窄程度結(jié)果比較 （血管節(jié)段）

Table 3 The values of diagnostic accuracy of 256-slice and CAG for detecting the degree of coronary artery stenosis表3256層螺旋CTA與CAG分級評價冠心病狹窄程度的診斷試驗(yàn)指標(biāo) （%）

3 討論

3.1 256層螺旋CTA診斷冠脈狹窄程度的分級評價 Leber等[2]對55例患者的冠狀動脈進(jìn)行Siemens 64層螺旋CT血管成像，掃描參數(shù)為掃描層厚0.6 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間0.33 s/周，與CAG對比評價其準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示冠狀動脈輕、中、重度狹窄的靈敏度分別為79%、73%、80%，各分級的靈敏度均高于本研究結(jié)果。而本研究中輕、中、重度狹窄的陰性預(yù)測值都非常高，與Leber等結(jié)果相似?？梢?56層螺旋CTA的優(yōu)勢是其時間分辨率，但圖像質(zhì)量可能被其略大的掃描層厚和較大的重建層厚（重建層厚0.9 mm，間距0.45 mm）所削弱。再者，本研究中所有入選對象均采取較嚴(yán)格的心率控制，心率＞70次/min的患者進(jìn)行冠脈CTA 60 min前口服倍他樂克50 mg，CT掃描時平均心率（62±13）次/min。因256層螺旋CTA有更短的時間分辨率，無需心率控制，這可能抵消了大部分CT圖像質(zhì)量在時間分辨率上的優(yōu)勢。分級評價中高陰性預(yù)測值可使部分低?；颊弑苊膺M(jìn)一步進(jìn)行有創(chuàng)性檢查，但較低的靈敏度表明256層螺旋CTA較難精確地判斷冠脈某一段血管的狹窄程度。

3.2 256層螺旋CTA診斷冠心病的評價 Chao等[3]報道CTA診斷冠心病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.8%、50.0%、92.4%和87.5%。孫宏亮等[4]報道上述指標(biāo)分別為98.8%、54.5%、94.2%和85.7%。本研究結(jié)果與上述研究相比靈敏度和特異度基本一致，但陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值略低。冠脈CTA診斷冠心病的高靈敏度證實(shí)冠脈CTA更適合于可疑冠心病患者的篩查或低危冠心病患者的復(fù)查。

3.3 256層螺旋CTA評價冠脈狹窄程度準(zhǔn)確性的影響因素 精確量化固然對臨床醫(yī)生判斷患者病情有重要意義，但與“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG對比仍然不盡人意。分級評價冠脈CTA靈敏度、陽性預(yù)測值較低，考慮原因可能主要仍是技術(shù)層面的問題。與CAG比較，冠脈CTA的空間分辨率像素值為0.3～0.5 mm，而CAG的分辨率為0.16 mm，仍存在較大差距。CT的圖像質(zhì)量與多個因素有關(guān)。多層螺旋CT在掃描時的各個參數(shù)決定其時間分辨率和空間分辨率的大小[5]。影響冠脈CTA不能正確評估冠脈病變情況較多：當(dāng)血管壁上出現(xiàn)條束狀鈣化時，將直接影響該部位冠狀動脈管腔的顯示和狹窄程度的定量分析[6]。此外，尚存在分叉處開口病變無法清楚顯示，慢性完全性閉塞病變冠脈CTA不易判斷，過快心率及心率變化[7]的影響等。報告醫(yī)師評測狹窄程度時存在主觀性差異。有研究報道臨床醫(yī)師用目測法對冠脈狹窄程度的視覺估計(jì)一致性差異為20%[8]。分血管節(jié)段判斷狹窄程度必須精確定位，但在實(shí)際操作中放射或心內(nèi)科醫(yī)師對處在近、中或中、遠(yuǎn)節(jié)段可能沒有做到精確定位或不易做到精確的解剖定位。再者，偏細(xì)化狹窄程度分級使冠脈CTA判斷的相當(dāng)一部分血管段落入金標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度之外。而且，評價者對評估血管段狹窄程度的臨床意義側(cè)重不同：心內(nèi)科醫(yī)師更關(guān)注≥50%的病變，常對＜30%狹窄不予報告。此外，尾數(shù)偏好也影響著冠脈狹窄評估。洪德志等[9]分析了日常血壓記錄和尾數(shù)偏好，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師測量血壓時記錄血壓值以“0”為尾數(shù)的人高達(dá)60%，同樣情況也存在于冠脈狹窄程度的評估。如血管的狹窄程度≥45%，但尚不及50%，醫(yī)師會偏向診斷狹窄程度達(dá)50%。

3.4 256層螺旋CT存在的優(yōu)勢及臨床意義 冠脈CTA診斷冠心病的高靈敏度表明256層螺旋CTA有較低的漏診率，可作為可疑冠心病患者篩查手段或低危冠心病患者的復(fù)查手段。另外，CAG檢查不能評價血管壁的結(jié)構(gòu)改變，只能顯示血管腔內(nèi)的病變，而CTA可顯示血管壁的粥樣硬化斑塊，對血管壁的正性重構(gòu)更容易檢出[6]。256層比64層螺旋CT存在較多優(yōu)勢：一般無需控制心率，掃描時間短，增加了患者檢查時的舒適性，且成像失敗率低。但靈敏度偏低限制了其在臨床的應(yīng)用。因此應(yīng)優(yōu)化掃描參數(shù)，平衡患者各方利益（心率過快可口服β受體阻滯劑），并加強(qiáng)放射科醫(yī)師的培訓(xùn)。

Figure 1 The images of 256-slice CTA and CAG of two patients圖1 2例患者的256層螺旋CTA與CAG圖像

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（2013-05-30收稿 2013-09-26修回）

（本文編輯 李鵬）

The Clinical Value of Coronary Artery Stenosis Diagnosed by 256-Slice Computed Tomographic Angiography

LI Ning1,LI Haitao1,GE Qingfeng1,LI Xin2
1 Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Hebei Union University,Hebei Tangshan 063000,China；2 Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Hebei Union University

Objective To evaluate and analyze the diagnostic accuracy of 256-slice computed topographic angiography(CTA)and coronary angiography(CAG)in patients with coronary artery disease(CAD).MethodsOne hundred and one patients(suspected CAD and confirmed CAD with re-examination)underwent the 256-slice CTA and CAG were included in this study.The coronary artery imaging data of 101 patients were retrospectively collected and analyzed.Calculations for accuracy were conducted on a segmental basis.A total of 1 313 comparable segments were evaluated.The accuracy of 256-slice CTA was evaluated in the diagnosis of moderate and severe stenosis of coronary artery（stenosis in segments of coronary artery≥50%).The values for diagnostic accuracy of 256-slice CTA were analyzed,including mild stenosis:＜50%, moderate stenosis:50%～75%,severe stenosis:76%～100%and complete occlusion.ResultsThe sensitivity of 256-slice CTA for diagnostic accuracy to coronary heart disease was 94.87%,and the speci fi city was 52.17%.The positive predictive value was 87.06%and the negative predictive value was 75.00%.The accuracy rates of 256-slice CTA for evaluating the coronary artery stenosis were:mild stenosis(44.23%),moderate stenosis(44.23%),severe stenosis(40.00%)and total occlusion of coronary artery(51.77%),respectively.ConclusionThe diagnostic value of 256-slice CTA for the degree of coronary artery stenosis is insufficient,which can be used as a potential alternative screening examination to detect coronary artery stenosis in suspected patients and a method of re-examination in low risk patients with CAD.

tomography,spiral computed；coronary vessels；coronary angiography；angiography；coronary artery disease；256-slice computed tomography

R543.1，R445.3

A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.008

1河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（郵編063000），2放射科

△通訊作者 E-mail：lihaitaopro@sina.com