于海龍

胸壁腫塊雖然在全身腫塊中較為少見, 但是由于其組織來源復(fù)雜, 就使得胸壁腫塊的診斷變得較為困難。CT能夠清晰地顯示出胸壁腫塊的部位以及胸壁骨質(zhì)的改變, 因此能夠更加明確的診斷并及時的治療。而惡性腫瘤不僅要將病變部位腫瘤切除干凈, 而且要將其周圍的肋骨一并切除, 因此要進(jìn)行胸廓后壁的重建手術(shù)。臨床上常用髂脛束、有機(jī)玻璃、鋼絲網(wǎng)以及Marlex網(wǎng)等進(jìn)行手術(shù)。其中Marlex網(wǎng)應(yīng)用較為廣泛, 其優(yōu)點(diǎn)為與胸廓間組織相容性好, 愈合效果佳, 不容易產(chǎn)生胸腔積液；不影響術(shù)后的CT、X片等的檢驗(yàn)效果；韌性極佳, 不易老化?，F(xiàn)將2006年1月～2013年12月入本院治療的81例胸壁腫塊患者進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)共計(jì)81例患者, 其中男46例, 女35例, 年齡3～62歲, 病程1周～15年。通過對其臨床表現(xiàn)、CT等臨床資料進(jìn)行分析得出：良性腫瘤66例, 包括骨軟骨瘤8例、軟骨瘤6例、肋骨巨細(xì)胞瘤1例、良性間葉瘤1例、脂肪瘤28例、血管瘤20例、纖維瘤2例；惡性腫瘤15例,包括骨肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、橫紋肌肉瘤3例、胸壁轉(zhuǎn)移癌2例、纖維肉瘤1例、脂肪肉瘤2例、血管肉瘤2例、基底細(xì)胞癌1例。

1.2 癥狀與體征 81例患者中以腫塊就診的患者53例；以腫塊伴局部疼痛就診的患者14例；以疼痛就診的患者12例；咳嗽、乏力伴發(fā)燒的患者2例。

1.3 診斷 胸壁腫瘤的診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn):病程長短、疼痛性質(zhì)(局部疼痛；按壓痛;無疼痛癥狀)、腫塊的部位(胸壁內(nèi)或胸壁外)、發(fā)展速度(是否快速)、臨床表現(xiàn)、腫塊的性質(zhì)(非腫瘤性；良性腫瘤；惡性腫瘤)。診斷注意事項(xiàng)：腫瘤性或非腫瘤性疾?。涣夹曰驉盒阅[瘤；原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。

可用B超進(jìn)行穿刺活檢, B超可以更準(zhǔn)確的了解腫塊的大小、分布范圍、與周圍組織分界是否清晰、是否含有胸腔積液。應(yīng)用B超穿刺活檢, 更有利于判斷腫瘤類型, 為臨床治療打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ), 為進(jìn)一步診斷提供條件。對于術(shù)前進(jìn)行穿刺活檢, 許多人持有反對態(tài)度。因?yàn)殡m然穿刺活檢所取組織較少, 但并不排除腫瘤細(xì)胞意外侵入周圍健康組織, 并且組織選取較少, 并不能確定所取組織即為病變組織。所以存在較大爭議［1］。但并不能抹殺其使用價值, 穿刺活檢存在一定的實(shí)用價值, 但因依然存在種植風(fēng)險, 因此在采集時應(yīng)更加小心謹(jǐn)慎, 如在別處已診斷出此患者具有原發(fā)惡性病史, 并認(rèn)為其腫瘤可能具有轉(zhuǎn)移性, 則進(jìn)行穿刺活檢是非常必要的。

胸壁腫瘤的性質(zhì)在術(shù)前往往是很難明確診斷的。一般來說, 年齡較大的患者；病程較短, 發(fā)展速度快, 并常常伴有劇烈疼痛的患者；胸骨腫瘤的患者；病變侵犯鄰近健康組織者；X線胸片上有明顯骨裂者, 這些患者應(yīng)該首先考慮為惡性腫瘤, 雖已初步判定, 但仍需進(jìn)行病理檢查才能夠進(jìn)一步確診。

1.4 治療方法 除2例胸壁轉(zhuǎn)移癌未進(jìn)行手術(shù), 其余79例患者均進(jìn)行了手術(shù)切除, 良性腫瘤患者進(jìn)行了單純切除, 而惡性腫瘤患者實(shí)行了廣泛切除術(shù), 因手術(shù)造成較大胸壁缺損的患者共計(jì)9例, 對這些患者本院又對其實(shí)施了胸壁重建術(shù),這些患者均使用了Marlex網(wǎng)進(jìn)行重建。

1.5 胸壁重建術(shù) 臨床上常用髂脛束、有機(jī)玻璃、鋼絲網(wǎng)以及Marlex網(wǎng)等進(jìn)行手術(shù)。其中Marlex網(wǎng)應(yīng)用較為廣泛, 其優(yōu)點(diǎn)為與胸廓間組織相容性好, 愈合效果佳, 不容易產(chǎn)生胸腔積液；不影響術(shù)后的CT、X片等的檢驗(yàn)效果；韌性極佳,不易老化。

2 結(jié)果

本試驗(yàn)共計(jì)79例手術(shù)患者, 手術(shù)后復(fù)原良好, 無手術(shù)死亡患者, 無感染并發(fā)癥患者, 且胸壁重建患者未出現(xiàn)胸壁塌陷, 呼吸困難的臨床癥狀。見表1。

表1 胸壁腫塊手術(shù)結(jié)果(n)

3 討論

對于胸壁腫塊要能夠正確的定位以及鑒別, 并盡快做出正確的診斷。當(dāng)位于胸壁內(nèi)的腫塊, 尚未累及鄰近的胸膜以及肺組織, 定位并不困難, 要仔細(xì)觀察腫塊的來源、性質(zhì)、大小、發(fā)展的速度以及患者的臨床表現(xiàn), 用來診斷；當(dāng)位于胸壁內(nèi)的腫塊, 已經(jīng)向胸腔內(nèi)生長或已經(jīng)突入肺組織內(nèi), 腫塊的定位就有了一定的難度, 可以通過以下幾項(xiàng)來鑒別診斷：腫塊的最外邊是否位于肺葉內(nèi), 一般胸壁腫塊是位于肺外的,而腫瘤則一般突入肺葉中與之融合；其次可以看是否含有胸腔積液, 一般胸壁腫塊是不含胸腔積液的, 但是腫瘤一般會含有；還可以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢、CT等輔助診斷,為臨床治療提供理論依據(jù)［2］。

非腫瘤性胸壁腫塊與胸壁的良性腫瘤要能夠進(jìn)行正確的區(qū)分, 首先非腫瘤性胸壁腫塊的最常見病為胸壁結(jié)核, 約占所有非腫瘤性胸壁腫塊的一半以上, 其臨床表現(xiàn)為局部的疼痛以及持續(xù)低溫。而良性腫瘤與之區(qū)分的最大特點(diǎn)為無壓痛、腫塊質(zhì)地軟、無發(fā)熱, 通常會伴有小血管怒張, 較易于區(qū)分［3］。較難以區(qū)分鑒別的為良性與惡性腫瘤的區(qū)別, 胸壁惡性腫瘤與良性腫瘤最大的區(qū)別為其腫塊質(zhì)地較硬、發(fā)展速度快、體積較大(一般直徑>5 cm就可以基本確診為惡性)、與周圍健康組織分界不明顯且伴有劇烈疼痛, B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢很困難, 診出率較低。正確的區(qū)分胸壁腫塊有助于手術(shù)的盡快實(shí)施, 為挽救惡性腫瘤患者提供了生存時間, 更有利于臨床治療的進(jìn)一步開展。

針對不同性質(zhì)的腫瘤要選取不同的治療方法, 對于良性腫瘤手術(shù)是首選的治療方法, 切除壞死病變的腫塊, 使患者得到治療。脂肪瘤為最常見的良性腫瘤, 一般不采取手術(shù)治療, 但若其體積過大, 還需要進(jìn)行手術(shù)治療將腫塊進(jìn)行切除。良性腫瘤一般只切除壞死病變的腫塊, 但對于纖維瘤、軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等較易復(fù)發(fā)的良性腫瘤, 現(xiàn)在有許多人主張將切除面積進(jìn)一步擴(kuò)大, 以防止腫瘤的再次復(fù)發(fā)。經(jīng)過對易復(fù)發(fā)的良性腫瘤患者進(jìn)行跟蹤治療, 擴(kuò)大切除面積是一個有效而可行的治療方案。而惡性腫瘤在進(jìn)行手術(shù)切除前要先對病例進(jìn)行病理學(xué)診斷, 并結(jié)合臨床治療制定方案, 根據(jù)分析確定切除的范圍, 一般要大于病變腫塊3～5 cm為最佳, 惡性腫瘤患者常常結(jié)合化療進(jìn)行進(jìn)一步治療, 以達(dá)到最好的治療效果。

惡性腫瘤的患者因切除較大面積的組織, 常常要進(jìn)行胸壁重建, 這就用到了胸壁重建術(shù)。胸壁重建最主要的作用是恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性、堅(jiān)固性, 以防止胸壁塌陷而影響呼吸功能的進(jìn)行。現(xiàn)在的胸壁重建可用材料有有機(jī)玻璃、髂脛束、自體肋骨、Marlex網(wǎng)等進(jìn)行重建, 現(xiàn)在臨床上一般用Marlex網(wǎng)作為重建材料, 它憑借優(yōu)于其他材料的各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)發(fā)率低、與胸廓相容性好、愈合能力強(qiáng)、材料輕便等, 成為現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用的重建材料。

通過對這81例胸壁腫塊患者的隨訪以及統(tǒng)計(jì)分析胸壁腫塊的患者應(yīng)該盡早的接受手術(shù)治療, 而且只要病變部位沒有進(jìn)一步的病變轉(zhuǎn)移, 復(fù)發(fā)后就可以進(jìn)行多次的再手術(shù)治療,并且長期存活幾率也較大。另一點(diǎn)也指出了, 為了防止再次復(fù)發(fā), 惡性腫瘤的切除面積一定要足夠大。

［1］ 蘇鵬飛, 李偉, 段東奎, 等.胸壁腫瘤切除術(shù)后胸壁缺損的重建.中國傷殘醫(yī)學(xué), 2013, 21(8):157.

［2］ 孫立陽, 張剛, 王國新, 等.胸壁腫瘤切除與胸壁重建.中國腫瘤臨床與康復(fù), 2011, 18(4):346-349.

［3］ 沈禎云, 劉丹丹, 梁正, 等.胸壁腫瘤切除與重建方法探討.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2010(02):121-124.