陳 堅 項良光 郭文強 嚴(yán)延州

（福建省福清市醫(yī)院，福建 福清 350300）

肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)的原因及對策研究

陳 堅 項良光 郭文強 嚴(yán)延州

（福建省福清市醫(yī)院，福建 福清 350300）

目的探討肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)的原因及對策。方法選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)123例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后患者均隨訪6～24個月。結(jié)果肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)的原因主要是前次手術(shù)肝膽管殘留結(jié)石32例（26.0%），結(jié)石合并膽管狹窄24例（19.5%），結(jié)石合并膽腸吻合口狹窄16例（13.0%），反流性膽管炎合并膽道感染10例（8.1%），醫(yī)源性膽管損傷12例（9.6%），結(jié)石再生29例（23.6%）。再次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為：肺部感染3例，切口感染4例，膽瘺2例，膈下膿腫2例，總發(fā)生率為8.94%，所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均痊愈。隨訪過程中失訪3例，120例得到隨訪并且再次手術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的有11例（8.9%）。結(jié)論肝膽管結(jié)石病需多次手術(shù)的原因主要是因為此病病情比較復(fù)雜，并發(fā)癥高，因此在術(shù)前必須做好充分的評估、診斷、檢查準(zhǔn)備，同時在對患者進(jìn)行手術(shù)治療時應(yīng)對肝內(nèi)病灶徹底進(jìn)行清除，盡量選擇肝葉切除作為基礎(chǔ)的手術(shù)方式，制定個體化手術(shù)方案，以降低肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率。

肝膽管結(jié)石；多次手術(shù)；原因；處理對策

隨著人們生活水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和進(jìn)步，肝膽管結(jié)石病的手術(shù)治療水平得到了很大的提高，但是由于此病的病情比較復(fù)雜，病理解剖變化多樣，而使患有此病的患者術(shù)后再次進(jìn)行手術(shù)的概率大大增加[1]。而再次手術(shù)無論是從難度還是存在風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥來講都會增加[2]。為了進(jìn)一步探討肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)的原因，以制定相應(yīng)的處理對策，增加肝膽管結(jié)石病手術(shù)的成功率，降低此病的復(fù)發(fā)率、多次手術(shù)率，選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)123例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后患者均隨訪6～24個月。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)患者123例的資料進(jìn)行回顧性分析，其中男58例，女65例，平均年齡為（46.8±18.9）歲。123例患者中有1次手術(shù)史的63例（51.2%），有2次手術(shù)史的26例（21.1%），有3次手術(shù)史的23例（18.7%），有4次手術(shù)史的11例（8.9%）。選入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B超檢查合并CT或MRI或ERCP等確診為肝膽管結(jié)石病并排除沒有肝膽管結(jié)石手術(shù)史的患者。術(shù)后患者均隨訪6～24個月，隨訪過程中3例失訪。

1.2 方法

1.2.1 前次手術(shù)方式：123例患者中有1次手術(shù)史者63例，其他均有多次手術(shù)史，統(tǒng)計最近一次手術(shù)方式情況為：膽囊切除40例，膽管切開取石+膽腸吻合+膽腸內(nèi)引流術(shù)36例，單純肝葉切除1例，膽管切開取石+膽道口括約肌成形術(shù)5例，膽管切開取石+T管引流32例，肝總管空腸吻合術(shù)3例，膽總管十二指腸吻合術(shù)2例，膽總管空腸吻合術(shù)4例。

1.2.2 再（多）次手術(shù)原因：所有患者前次手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)再次出現(xiàn)前次手術(shù)前的一些癥狀或膽道出現(xiàn)不同等程度的感染，此次手術(shù)術(shù)前經(jīng)B超檢查合并CT或MRI或ERCP或PTC等確診：前次手術(shù)肝膽管殘留結(jié)石32例（26.0%）、結(jié)石合并膽管狹窄24例（19.5%）、結(jié)石合并膽腸吻合口狹窄16例（13.0%）、反流性膽管炎合并膽道感染10例（8.1%）、醫(yī)源性膽管損傷12例（9.6%）、結(jié)石再生29例（23.6%）。

1.3 觀察指標(biāo)：將123例患者再（多）次手術(shù)原因及相對應(yīng)患者此次手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪情況等資料進(jìn)行綜合分析。

1.4 統(tǒng)計分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 123例患者再次手術(shù)的原因：再次手術(shù)的原因如方法中統(tǒng)計所示，具體見表1。

表1 123例患者再次手術(shù)的原因[n(%)]

2.2 123例患者再次手術(shù)的方式：此次手術(shù)方式中聯(lián)合了許多肝部分切除術(shù)，具體手術(shù)方式見表2。

表2 123例患者再次手術(shù)的方式[n(%)]

2.3 123例患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況：此次123例患者再次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為：肺部感染3例，切口感染4例，膽瘺2例，膈下膿腫2例，總發(fā)生率為8.94%，所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均痊愈。隨訪過程中失訪3例，120例得到隨訪并且再次手術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的有11例（8.9%）。

3 討 論

3.1 肝膽管結(jié)石：肝膽管結(jié)石的性質(zhì)多為富含膽紅素鈣的色素性的混合結(jié)石，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)并存在于肝總管分叉以上的膽管內(nèi)結(jié)石。其發(fā)病原因可能與膽汁潴留、膽道感染、膽道寄生蟲等有關(guān)。此病的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，早期局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石無明顯的臨床癥狀，而當(dāng)后期結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)時就會出現(xiàn)一系列的嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的癥狀和體征，如：周期性出現(xiàn)上腹部膽絞痛或持續(xù)性脹痛并常伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、患側(cè)下腹部及肝區(qū)常出現(xiàn)疼痛不適（有時放射至背、肩部）等。此病嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)肝萎縮、膽汁性肝硬化、肝膿腫、膽管癌等。肝膽管結(jié)石由于病理改變、解剖情況比較復(fù)雜，外科處理困難，因此結(jié)石易殘留、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率高，而且此病無自愈性。

3.2 外科處理：目前治療肝膽管結(jié)石病最主要的方法是外科手術(shù)處理，而外科手術(shù)處理方式不同，其最終的結(jié)局也會不同[3]。此病外科治療根本原則為祛除病灶、解除梗阻、矯正狹窄、取盡結(jié)石、通暢引流、防治復(fù)發(fā)[4]。有研究表明膽管切開取石的同時肝葉（段）切除能夠有效降低術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生，進(jìn)而降低再次手術(shù)率[5]。結(jié)石的分布及肝內(nèi)病變范圍決定了肝膽管結(jié)石肝切除范圍[6]。此外，術(shù)前沒有做好充分的評估與準(zhǔn)備、膽管狹窄沒有得到充分的矯正、術(shù)中殘留結(jié)石也是此病許多次手術(shù)的原因[7]。

近年來，雖然隨著社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新進(jìn)步，膽道內(nèi)鏡技術(shù)和膽管介入術(shù)水平也得到了很大的提高，使得肝膽管結(jié)石病患者需多次手術(shù)治療的狀況也得到了改善，但總體治療水平還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能令人滿意[8]。對于肝膽管結(jié)石病需多次手術(shù)的原因及對策分析仍然是此病研究的重點之一。為此，選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)123例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后患者均隨訪6～24個月。結(jié)果顯示：前次肝內(nèi)病灶清除不徹底導(dǎo)致肝膽管殘留結(jié)石32例（26.0%）是需再次手術(shù)最主要的原因，此外肝內(nèi)的病灶未處理及術(shù)式執(zhí)行不當(dāng)導(dǎo)致結(jié)石再生等也是致使該病需再次手術(shù)的原因。

綜上，肝膽管結(jié)石病需多次手術(shù)的原因主要是此病病情比較復(fù)雜，并發(fā)癥高，因此在術(shù)前必須做好充分的評估、診斷、檢查準(zhǔn)備，同時在對患者采取手術(shù)治療時應(yīng)對肝內(nèi)病灶進(jìn)行徹底清除，盡量選擇肝葉切除作為基礎(chǔ)的手術(shù)方式，制定個體化手術(shù)方案，以降低肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率。

[1] 屈順喜,曹立瀛,付慶江,等.復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因分析及防治[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):217-219.

[2] 陳亞進(jìn).肝膽管結(jié)石多次手術(shù)原因及決策[J].中國實用外科雜志,2012,32(1):57-59.

[3] 張衛(wèi)紅,彭孝雄.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式的選擇[J].中國普通外科外科雜志,2011,20(2):18-20.

[4] 張紅衛(wèi),彭孝雄,陳亞進(jìn),等.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式的選擇[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2010,23(1):18-20.

[5] 董家鴻,田遠(yuǎn)虎.肝膽管結(jié)石外科治療進(jìn)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,6(4):340-344.

[6] 董家鴻,黃志強.精準(zhǔn)肝切除-21世紀(jì)肝臟外科新理念[J].中華外科雜志,2009,47(21):1601-1605.

[7] 揭育疇,吳彩新.肝膽管結(jié)石再手術(shù)的原因及外科處理方法探討[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2012,20(9):51.

[8] 董家鴻,張愛群,楊世忠.精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵理論和技術(shù)問題的思考[J].中華實驗外科雜志,2011,28(10):1617-1619.

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