劉薇薇 陳國芳 平 蕾 周生奎 劉雷婧

（徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221009）

CPAP治療卒中合并OSAHS患者的依從性分析

劉薇薇 陳國芳 平 蕾 周生奎 劉雷婧

（徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221009）

目的觀察持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的治療意義及依從性，并了解影響治療依從性的因素。方法選取非急性期卒中合并中、重度OSAHS的患者42例，予CPAP治療，在治療第1、3、6及12個月分別記錄患者平均每晚CPAP呼吸機使用時間、睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）、Epworth嗜睡量表評分（ESS）及不良事件的發(fā)生。同時記錄患者治療前后記錄患者CPAP使用過程中遇到的問題，所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)1年CPAP治療后，發(fā)現(xiàn)患者CPAP治療依從性與患者性別、年齡、基線體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、AHI無相關(guān)性（P＞0.05），與基線ESS呈正相關(guān)（P＜0.05），所有患者經(jīng)CPAP治療后AHI及ESS均明顯下降（P＜0.05）。部分患者因冬季出現(xiàn)呼吸機管路冷凝水倒灌（9.52%），對CPAP治療的認識不足（7.14%），面罩固定困難減少了呼吸機使用（4.76%）。結(jié)論長期CPAP治療合并非急性卒中的中重度OSAHS安全有效，可明顯降低患者AHI水平，改善日間嗜睡?；颊逤PAP治療依從性與基線ESS呈正相關(guān)，導(dǎo)致患者依從性下降的因素可能有患者日間嗜睡癥狀改善、對OSAHS的危害性認識不足、冬季呼吸機管路冷凝水形成、對面罩耐受性差等。

卒中；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；持續(xù)氣道正壓通氣；依從性；相關(guān)性

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是卒中的危險因素之一[1]。50%～75%的腦梗死或短暫性腦缺血患者合并OSAHS[2]。OSAHS與冠心病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[3]。治療OSAHS的方法有很多，但持續(xù)正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治療是最重要的治療方案[4-5]。

中國2014年阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識建議卒中患者每晚使用CPAP至少4 h以上以保證療效[1]，但部分患者CPAP治療依從性不容樂觀，了解影響CPAP治療依從性的影響因素至關(guān)重要。本研究就此展開分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象：篩選2010年3月至2013年6月江蘇省徐州市中心醫(yī)院神內(nèi)科住院及門診的合并中至重度OSAHS的非急性卒中患者。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45歲以上，②既往有腦梗死或腦出血病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病距離入組時間≥30 d，改良Rankin量表評分為（MRS評分）0～2分；或既往有冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗死）病史，經(jīng)冠狀動脈造影顯示兩支以上血管狹窄超過75%并植入兩枚或以上支架的患者，③便攜式Apnealink睡眠呼吸監(jiān)測提示睡眠呼吸暫停指數(shù)（apnoea-hypopnoea index，AHI）＞15，達到中度/重度OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，④可獲取知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，可能會在短期內(nèi)死亡；③MRS＞2分，有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀（如肢體癱瘓），妨礙自行使用CPAP面罩；④不能獲取知情同意。

1.3 研究方法：①入組患者共42例，其中男30例，女12例，年齡49～75歲，平均年齡（62.19±8.01）歲。隨訪期間無失訪及死亡病例。②入組患者予常規(guī)的腦血管病二級預(yù)防治療，同時在入組后與予auto-CPAP進行壓力滴定，滴定期為5～7 d，取90%分位數(shù)壓力值確定為固定壓力值，將auto-CPAP轉(zhuǎn)換為固定壓力的CPAP治療。③在入組前記錄患者BMI、AHI、ESS，在入組第1、3、6、12個月分別讀取患者平均每晚使用CPAP呼吸機時間、AHI數(shù)據(jù)，同時進行ESS評分，④所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布則用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計量資料兩組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為相關(guān)有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)治療后患者AHI及ESS均明顯降低，差異具有顯著性，P＜0.001。見表1。

表1 治療前后患者AHI及ESS變化情況

2.2 平均每晚CPAP使用時間相關(guān)因素分析：用患者每晚使用CPAP治療時間和患者基線AHI、BMI、性別、ESS評分之間分別進行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果提示患者CPAP治療依從性與基線AHI、BMI及性別之間均無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。CPAP治療時間和基線初始ESS呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.3 患者在治療過程中平均每晚CPAP使用時間變化與ESS變化之間有相關(guān)關(guān)系：P=0.025，即P＜0.05，患者ESS降低的同時，CPAP治療依從性亦呈現(xiàn)下降趨勢。見表2。

表2 治療過程中患者平均每晚CPAP使用時間及ESS變化情況

2.4 CPAP治療過程中，全部患者無卒中發(fā)作。有4例患者（9.52%）在冬季出現(xiàn)呼吸機管路冷凝水倒再住院灌而明顯減少了季的使用呼吸機可能影響呼吸機使用；有3例患者（7.14%）因?qū)PAP治療的認識不足而一度中斷使用CPAP治療，經(jīng)加強宣教后繼續(xù)堅持使用CPAP治療；有2例患者（4.76%）因面罩固定困難而減少了呼吸機使用，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)及可能影響呼吸機使用的因素。

結(jié)論：CPAP治療可顯著降低非急性卒中合并OSAHS患者的AHI及ESS評分，改善日間嗜睡程度。CPAP使用的依從性與患者年齡、性別、基線BMI、AHI無明顯相關(guān)性，與患者基線ESS呈正相關(guān)。患者AHI下降、日間嗜睡癥狀改善后，可能有部分患者CPAP治療依從性下降。室溫過低、面罩使用不當(dāng)均可能影響患者CPAP治療依從性。

3 討 論

OSAHS危害極大，在睡眠過程中頻繁發(fā)生的呼吸暫停多伴隨有頻發(fā)的一過性低氧血癥，繼發(fā)氧自由基堆積、小血管痙攣，是心腦血管疾病的重要危險因素[7-8]。OSAHS是可干預(yù)的卒中危險因素之一，CPAP干預(yù)治療可降低呼吸暫停次數(shù)，改善夜間缺氧，改善患者夜間高凝狀態(tài)，其療效優(yōu)于吸氧[9]。但如何更好地使用CPAP治療，達到有效治療目的，仍需要進一步探討。

本研究證實，CPAP治療非急性卒中合并OSAHS患者安全有效，可顯著降低患者的AHI水平，改善日間嗜睡程度。但各患者使用CPAP治療的依從性參差不齊，使用CPAP治療的依從性優(yōu)劣與患者性別、初始AHI、BM之間無相關(guān)性，與患者基線ESS呈現(xiàn)一定相關(guān)性。

研究表明，卒中合并OSAHS的患者平均每晚CPAP使用時間在4 h以上，可以更好地預(yù)防卒中再發(fā)[1,10]。故進一步鼓勵患者堅持使用CPAP治療尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者因冬季時室溫過低，CPAP呼吸機管路中冷凝水形成甚至倒灌入鼻罩而影響了冬季CPAP使用。對此，我們建議患者使用室內(nèi)加溫設(shè)備或使用帶有自動加溫加熱的呼吸機管路加以避免，如患者家庭經(jīng)濟拮據(jù)，可試用呼吸機管路保溫套。對于鼻罩或鼻面罩引起不適或固定困難的患者建議更換合適鼻罩或鼻面罩以改善CPAP使用舒適性，從而達到更好地治療效果。

綜上，CPAP治療對于卒中合并OSAHS的患者安全有效，患者使用CPAP的依從性與患者基線ESS有關(guān)，同時受環(huán)境及心理影響。進一步強化卒中合并OSAHS患者對CPAP治療的必要性及依從性，尚需要醫(yī)護雙方的共同努力。

[1] 阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識組,阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(8):657-663.

[2] Johnson K,Johnson D.Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients: a meta-analysis[J]. J Clin Sleep Med,2010,6(1):131-137.

[3] 張鑫,李榮.OSAHS對冠心病合并高血壓患者動態(tài)血壓及心率變異性的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(1):35-37.

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[5] Weaver TE,Chasens E.Continuous Positive Airway Pressure Treatment for Sleep Apnea in Older Adults[J].Sleep Med Rev,2007,11(2):99-111.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

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1671-8194（2014）34-0199-02