尹 麗 郭麗蘋 王葉紅

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷肩袖撕裂的應(yīng)用價(jià)值初探

尹 麗 郭麗蘋 王葉紅

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

目的探討實(shí)時(shí)彈性超聲成像診斷肩袖撕裂的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年12月至2013年12月我院就診的具有肩袖撕裂癥狀體征的患者56例，58肩。其中男23例，23肩，女33例，35肩。年齡38～75歲，平均年齡（45±2.6）歲。分析其二維超聲及實(shí)時(shí)彈性超聲診斷結(jié)果，同術(shù)后結(jié)果相對(duì)比。結(jié)果二維超聲診斷肩袖撕裂37肩，正常21肩。實(shí)時(shí)彈性超聲診斷肩袖撕裂39肩，正常19肩。術(shù)后診斷肩袖撕裂40肩，正常18肩。同術(shù)后結(jié)果相對(duì)比，二維超聲診斷肩袖撕裂的敏感度87.5%，特異度88.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.6%，陰性預(yù)測(cè)值76.2%。實(shí)時(shí)彈性超聲診斷肩袖撕裂的敏感度90.0%，特異度83.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.3%，陰性預(yù)測(cè)值78.9%。結(jié)論同二維超聲相比，實(shí)時(shí)彈性超聲成像在診斷肩袖撕裂方面有更好的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值，實(shí)時(shí)彈性超聲適用于診斷肩袖撕裂。

肩袖撕裂；實(shí)時(shí)彈性超聲成像；超聲

肩痛是臨床常見的病癥，病因很多，如肌腱炎，過度牽拉以及肩袖部分或完全撕裂等。而且肩袖肌腱損傷在40歲以上的患者中是最常見原因[1]。自20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用超聲檢查肩袖損傷以來，由于儀器性能和探頭分辨力的不斷提高和檢查技術(shù)完善，超聲診斷肩袖撕裂的價(jià)值已得到公認(rèn)[2]。而近年來發(fā)展起來的實(shí)時(shí)超聲彈性成像在組織彈性方面特征對(duì)傳統(tǒng)的二維超聲有很好的補(bǔ)充。本研究將超聲彈性成像應(yīng)用于肩袖撕裂的術(shù)前診斷中，并同患者的術(shù)后結(jié)果相對(duì)比，探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像在肩袖撕裂中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2012年12月至2013年12月在我院就診的患者，年齡38～75歲，平均年齡（45±2.6）歲，共56例，58肩。其中男23例，23肩，女33例，35肩。所有的患者均具有肩痛的癥狀，并且具有肩撞擊綜合征和（或）肩袖損傷體征（Jobe試驗(yàn)陽(yáng)性或Lift-off試驗(yàn)陽(yáng)性）[3,4]。

1.2 儀器與方法：應(yīng)用HITACHI HI VISION Preirus超聲診斷儀，線陣高頻探頭。患者坐于可旋轉(zhuǎn)的矮凳上，面對(duì)醫(yī)師，配合手臂的內(nèi)旋、外旋及外展等動(dòng)作。先用二維超聲探查肩袖，觀察肌腱厚度、連續(xù)性、內(nèi)部回聲、周圍積液等等，必要時(shí)反復(fù)同健側(cè)對(duì)比，給出二維超聲診斷。啟動(dòng)實(shí)時(shí)超聲彈性成像，手動(dòng)加壓，壓力保持在上下兩條基線之間，頻率2次/秒，待壓力曲線恒定3～4 s后進(jìn)行圖像分析，給出彈性超聲診斷。所有的患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。將二維超聲的診斷結(jié)果及彈性超聲的診斷結(jié)果同關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果相對(duì)比，結(jié)果以真陽(yáng)性、真陰性、假陽(yáng)性、假陰性表示，得出二維超聲及彈性超聲的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

本研究共包含58個(gè)肩袖，二維超聲診斷肩袖撕裂37肩，正常21肩；二維超聲加實(shí)時(shí)彈性超聲診斷肩袖撕裂39肩，正常19肩；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后診斷肩袖撕裂40肩，正常18肩。

二維超聲診斷肩袖撕裂的敏感度87.5%，特異度88.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.6%，陰性預(yù)測(cè)值76.2%。實(shí)時(shí)彈性超聲診斷肩袖撕裂的敏感度90.0%，特異度83.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.3%，陰性預(yù)測(cè)值78.9%。

二維超聲診斷肩袖完全撕裂4肩，部分撕裂33肩。實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷肩袖完全撕裂4肩，部分撕裂35肩。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后診斷肩袖完全撕裂4肩，部分撕裂36肩。

對(duì)于肩袖完全撕裂，二維超聲與彈性超聲的結(jié)果與術(shù)后結(jié)果均一致。對(duì)于肩袖部分撕裂的患者，二維超聲出現(xiàn)假陰性5例，假陽(yáng)性2例。彈性超聲出現(xiàn)假陰性4例，假陽(yáng)性3例。見表1、2。

表1 二維超聲結(jié)果與術(shù)后結(jié)果

表2 實(shí)時(shí)彈性超聲結(jié)果與術(shù)后結(jié)果

3 討 論

3.1 肩袖撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型診斷[5,6]

3.1.1 嚴(yán)重撕裂：①肌腱完全不顯示，三角肌及三角肌下囊緊貼肱骨頭；②撕裂邊緣間距＞3 cm；③被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，大結(jié)節(jié)不隨岡上肌運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)。

3.1.2 全程撕裂：①肩袖組織部分或完全缺失，并可見撕裂邊緣，輕度撕裂時(shí)撕裂邊緣間距＜1 cm，重度撕裂時(shí)撕裂邊緣間距1～3 cm；②撕裂區(qū)域低回聲或無(wú)回聲充填穿透肌腱全程；③三角肌下囊完全失去向前的隆起；④上述改變應(yīng)在兩個(gè)相互垂直的切面被證實(shí)。

3.1.3 部分撕裂：①肩袖組織內(nèi)有小的部分連續(xù)中斷或局部變?。虎谠诩缧浣M織內(nèi)出現(xiàn)局灶性低回聲或大的、明顯的線狀強(qiáng)回聲區(qū)。

診斷的次要標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)外積液；②三角肌下囊輪廓凹陷；③肱骨頭上升（肩關(guān)節(jié)脫位）；④三角肌下囊變厚（正常厚度≤2 mm）。

3.2 肩袖撕裂的實(shí)時(shí)彈性超聲表現(xiàn)：正常的肩袖回聲呈比較均勻一致的藍(lán)色。不同類型及不同程度的肩袖撕裂的彈性超聲表現(xiàn)各不相同。嚴(yán)重撕裂時(shí)，二維超聲即可定性診斷，彈性超聲無(wú)特異性表現(xiàn)。全程撕裂的肩袖，于實(shí)時(shí)彈性成像中可見撕裂區(qū)域呈現(xiàn)不均勻的綠色或紅色。如撕裂區(qū)域有積液，則可出現(xiàn)RGB現(xiàn)象。對(duì)于肩袖部分撕裂，經(jīng)實(shí)時(shí)彈性成像，可見撕裂處小的回聲中斷呈現(xiàn)線裝、條狀綠色或紅色。本研究中有一例肩袖的實(shí)時(shí)超聲彈性成像可見與岡上肌腱長(zhǎng)軸平行的條狀綠色區(qū)域而二維超聲僅表現(xiàn)為肩袖的輕度回聲不均勻，未見明確回聲中斷及積液征象。術(shù)后診斷為肩袖的中央部縱行撕裂。

3.3 影響二維超聲及彈性超聲診斷肩袖撕裂的因素

3.3.1 超聲檢查的精確程度與操作者是否具備操作經(jīng)驗(yàn)、解剖和病理知識(shí)、即時(shí)理解和判斷能力以及機(jī)器的靈敏度有關(guān)[4,7,8]。由于本研究中彈性超聲的檢查均為手動(dòng)加壓，且肩關(guān)節(jié)處骨性結(jié)構(gòu)較多，軟組織相對(duì)較少，因此，不可否認(rèn)，彈性超聲的檢查結(jié)果一定程度上受醫(yī)師的主觀影響。盡管本研究由兩名具有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師同時(shí)完成，但彈性超聲結(jié)果仍出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性考慮與此因素有關(guān)。

3.3.2 患者體位影響。正常超聲檢查肩袖各肌腱時(shí)，常需患者做一些諸如屈伸肩關(guān)節(jié)的動(dòng)作，以避開骨性結(jié)構(gòu)，更好的顯示肩袖組織。比如，檢查岡上肌腱的前上部時(shí)常需要后伸肩關(guān)節(jié)而檢查岡上肌腱的后上部分時(shí)常需要前驅(qū)肩關(guān)節(jié)[3,9]。本研究中部分患者由于疼痛等因素不能做出屈伸肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，因此，不能很好地暴露岡上肌腱的結(jié)構(gòu)，造成了假陰性的出現(xiàn)。

3.3.3 肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)的損傷及肩袖鈣化。由于超聲不能穿透骨質(zhì)，在部分合并肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)損傷的患者中，由于骨性結(jié)構(gòu)的位置異常導(dǎo)致相應(yīng)肩袖結(jié)構(gòu)不能很好的顯示，導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)。另外部分患者肩袖退行性變所引起的鈣化亦可引起假陽(yáng)性及假陰性的出現(xiàn)。

肩袖損傷的程度和范圍不同，治療方法存在差異。損傷范圍小、部分損傷或沒有明顯肩峰下區(qū)狹窄者可保守治療，通過超聲檢查定期觀察破損處直徑的變化。損傷范圍大者，須手術(shù)治療，術(shù)前通過超聲檢查設(shè)計(jì)手術(shù)方案，提高手術(shù)療效[3,7,8]。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉且重復(fù)性好，彈性超聲在二維超聲的基礎(chǔ)上可更敏感的發(fā)現(xiàn)一些微小的撕裂，因此，可以作為一種手段為臨床診斷治療肩袖損傷提供有價(jià)值的信息。

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