楊波

【關(guān)鍵詞】輸卵管殘端妊娠；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.253文章編號：1004-7484（2014）-04-2012-02異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，是受精卵種植在子宮體腔以外的部位（俗稱宮外孕），目前的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%，但該病病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9-10%[1]。EP包括：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占EP的95%左右[2]。輸卵管殘端妊娠是指前次異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除后在殘余的輸卵管部位發(fā)生的妊娠[3]，發(fā)病相對罕見?，F(xiàn)回顧本院收治的7例輸卵管殘端妊娠患者臨床資料，報告如下。1資料與方法

1.1一般資料2001年1月——2011年12月本院收住輸卵管殘端重復(fù)妊娠患者7例，年齡24-41歲，平均（32.6±5.9）歲；7例患者中6例既往有1次手術(shù)史，1例有2次手術(shù)史；2例既往異位妊娠手術(shù)方式為腹腔鏡下一側(cè)輸卵管切除術(shù)，5例既往異位妊娠手術(shù)方式為開腹一側(cè)輸卵管切除術(shù)。1例患者為人工受精術(shù)后。7例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間45-80天，平均（60.7±13.4）天，有不規(guī)則陰道流血5例，下腹痛3例。6例患者術(shù)前血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定.1例血流動力學(xué)不穩(wěn)定。有所有病例尿妊娠實(shí)驗陽性，血HCG升高（6260-35000IU/L）。7例陰道彩超圖像顯示孕囊位于近宮角部位，與子宮內(nèi)膜線不相連，其周圍有間斷肌層圍繞。子宮腔內(nèi)未見孕囊。符合超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2手術(shù)方法血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者直接行急診開腹輸卵管加宮角切除術(shù)，另6例限期行腹腔鏡檢查，有2次手術(shù)史患者（分別子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù).腹腔鏡下左側(cè)輸卵管壺腹部切除術(shù)，此次左側(cè)輸卵管殘端重復(fù)妊娠）腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，子宮及腸管間致密粘連，強(qiáng)行分離可能導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，故術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。其余5例患者行輸卵管切開取胚加官角縫合術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察腹部及生命體征的情況。每周隨訪至血B—HCG正常。

1.3術(shù)后情況術(shù)后所有患者無明顯腹痛.生命體征均穩(wěn)定，每周復(fù)查血B—HCG。5例血B—HCG3周降至正常，2例血B—HCG4周降至正常。術(shù)后32-60天恢復(fù)月經(jīng)。2討論

2.1殘端妊娠的原因異位妊娠的發(fā)生與盆腔炎癥密切相關(guān)[5]，隨著性傳播疾病發(fā)生率的增加，異位妊娠發(fā)生率近年來呈現(xiàn)出上升趨勢，隨之行輸卵管切除術(shù)患者也在增加，因此，殘端妊娠的問題應(yīng)該引起重視。其原因可能與以下因素有關(guān)：①輸卵管殘端瘺管形成：人體組織有修復(fù)和愈合能力，輸卵管妊娠時組織水腫，脆性增加，手術(shù)時為了避免太靠近間質(zhì)部致宮角不必要的出血而多行患側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，輸卵管殘端因炎癥而產(chǎn)生大量吞噬細(xì)胞及漿細(xì)胞，加之溶組織酶存在，易形成瘺和新傘[6]。另外殘端組織壞死脫落，瘢痕組織未能閉合和殘存的輸卵黏粘膜爬行修復(fù)而形成輸卵管殘端腹腔瘺，從而為殘端妊娠創(chuàng)造了條件。②孕卵游走：患者健康的卵巢仍正常排卵，受精后并沒有到達(dá)子宮著床，而是外游到輸卵管殘端腹腔瘺口地方進(jìn)行著床[7]。③沒有采取避孕措施或避孕措施不嚴(yán)格：腹部手術(shù)史是異位妊娠發(fā)生的危險因素，首次異位妊娠行輸卵管切除術(shù)后形成盆腔尤其是輸卵管周圍的粘連，導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生風(fēng)險增加，殘端妊娠風(fēng)險亦隨之增加。不嚴(yán)格的避孕措施導(dǎo)致計劃外妊娠增加從而增加了殘端妊娠的發(fā)生率[8]。④試管嬰兒技術(shù)：近年來體外受精-胚胎移植技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，當(dāng)胚胎運(yùn)動到輸卵管口位置時，易出現(xiàn)殘端妊娠[9]。

2.2手術(shù)方法由于輸卵管殘端重復(fù)妊娠一般為輸卵管間質(zhì)部妊娠，此部位靠近宮角，宮角部位肌層較厚，血供豐富，手術(shù)中出血較多。而且由于患側(cè)輸卵管已切除，解剖位置的改變，先前認(rèn)為開腹手術(shù)是此種疾病的首選治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，使該類手術(shù)在腹腔鏡下完成成為可能。且此類患者既往有過異位妊娠的病史，往往妊娠早期即積極就診，為輸卵管殘端重復(fù)妊娠的早期診斷提供了可能，同時為腹腔鏡手術(shù)提供了良好的手術(shù)時機(jī)。但腹腔鏡下完成此手術(shù)需要掌握一定的技能，尤其是腹腔鏡下熟練的縫合技術(shù)，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。要求縫合時入針、出針準(zhǔn)確到位，而初學(xué)腹腔手術(shù)者不宜進(jìn)行此類手術(shù)。此外，有效的止血藥物也是完成手術(shù)的重要條件之一，垂體后葉素對平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用.尤以對血管及子宮肌層作用更強(qiáng)。近年來被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡下困難子宮切除和子宮肌瘤剔除術(shù)[10-11]。垂體后葉素用于腹腔鏡下輸卵管殘端重復(fù)妊娠有以下優(yōu)點(diǎn)：①收縮子宮平滑肌，子宮體變硬發(fā)白，使間質(zhì)部病灶基底部與子宮肌層界線更清楚。利于完整切除病灶，防止術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生；②子宮收縮好、病灶局部血供減少，切除輸卵管、切除病灶或切開取胚術(shù)中出血明顯減少，使得輸卵管殘端重復(fù)妊娠在腹腔鏡下完成手術(shù)成為可能。我院腹腔鏡手術(shù)中均應(yīng)用垂體后葉素，手術(shù)過程安全，效果可靠。

2.3預(yù)防輸卵管殘端重復(fù)妊娠重在預(yù)防，①切除輸卵管時應(yīng)盡量靠近宮角部，殘端不應(yīng)殘留過長，以免發(fā)生殘端妊娠；②切除后的輸卵管殘端蓋以腹膜即縫合前后腹膜覆蓋于殘端，防止縫線脫落引起再管道化及黏連；③切除輸卵管盡量靠近系膜，以免影響卵巢血供；④積極預(yù)防和治療盆腔感染。術(shù)中動作輕柔，盡量避免損傷，減少粘連發(fā)生。并有效進(jìn)行避孕措施。如果患者有生育要求，要對其輸卵管通暢情況進(jìn)行檢查，盡量避免輸卵管殘端重復(fù)妊娠發(fā)生[12]。參考文獻(xiàn)

[1]歐俊，吳效科，周珊英.異位妊娠的治療現(xiàn)狀.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：309.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：105.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1333.

[4]ZhuhuaCai，F(xiàn)angWang，HuameiCao，el al.Tran cervical Suction of Interstitial Pregnancy under Laparoscopic and Hysteroscopy Guidance[J].J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：761-764.

[5]Jean A，Bouyer P.Risk factor extrautefine pregnancy in women using an intrauterine device[J].Fertil Steril，2007，74：899-903.

[6]Puertas A，Navarro M，Velasco P，etal.Intrapartum fetal pulse oximetry and fetal heart rate decelerations[J].Int J Gynaecol Obstet，2004，85（1）：121.

[7]Chou LL，Huang MC.Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral segmental salpingectomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47（2）：203-5.

[8]Zuzarte R，Khong CC.Recurrent ectopic pregnancy following ipsilateral partial salpingectomy[J].Singapore Mes J，2005，46（9）：476-8.

[9]Milingos DS，Black M，Bain C.Three surgically managed ipsilateral spontaneous ectopic pregnancies[J].Obstet Gynecol，2008，112（5）：458-9.

[10]蔡殊華.何援利，彭冬先.垂體后葉素在腹腔鏡下困難子宮切除中的應(yīng)用價值[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（6）：356-358.

[11]ByrneH，MiskryT，GomezCIK etal.Using vasopressin for myomectomy[J].Obstet Gynecol，2009，114（1）：169-170.

[12]Muppala H，Davies J.Spontaneous proximal tubal stump pregnancy following partial salpingectomy[J].J Obstet Gynecol，2009，29（1）：69-70.