李云峰

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；感染性休克；診治；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.187文章編號：1004-7484（2014）-04-1965-01本院成功救治1例糖尿病足合并感染性休克患者，現(xiàn)報告如下：1臨床資料

患者女性，80歲，糖尿病史20年，應(yīng)用胰島素治療，血糖不穩(wěn)定8-14mmol/L，左足第3、4、5趾壞死，足背紅腫1月，發(fā)熱、神智恍惚10小時入院。1月前曾于外院住院治療10天，癥狀無好轉(zhuǎn)出院。既往有高血壓病史5年，口服硝苯地平治療，血壓140-160/90-100mmHg。入院時查體：T：38.6℃，P：112次/分，R：35次/分，BP：90/55mmhg，嗜睡狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，心音低鈍，心率112次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動消失，皮溫涼，左足第3、4、5趾干性壞疽，足背紅腫，表面皮膚破潰可見少量滲出。血常規(guī)：白細胞：20.99×109/L，中性粒細胞比率：91.8%，血紅蛋白：110g/L，血小板：139×109/L。血肌酐：87mmol/L，尿素：14.5mmol/L，凝血酶原時間：23.9sec，活化部分凝血活酶時間：46.1sec，凝血酶原時間比值：2.08，國際標準化比值：2.01，纖維蛋白原：1.732g/L，D二聚體：1.3mg/L。血氣分析：Ph：7.33，PCO2：28mmHg，PO2：58mmHg，HCO3：16.9mmol/L，F(xiàn)iO2：45%。肝功能正常。彩超：雙下肢動脈斑塊形成，血流減慢，左脛前動脈閉塞，左足背皮下組織水腫。入院診斷：糖尿病足合并感染，肺部感染，感染性休克，二型糖尿病，凝血功能障礙。

入院后緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，擴容，應(yīng)用血管活性藥物（去甲腎上腺素），采血、痰、尿，分泌物培養(yǎng)，抗感染治療。給予美洛培南1.0g，每12小時1次，萬古霉素1.0g，每12小時1次，靜脈滴注。入院后第1天，休克得到糾正，神智轉(zhuǎn)清，第3天體溫逐漸降至正常，血常規(guī)白細胞：16.88×109/L，中性粒細胞比率：88.2%，血、分泌物培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性，痰培養(yǎng)：多重耐藥鮑曼不動桿菌，對碳青霉烯類敏感。繼續(xù)治療至第10天，血象恢復(fù)正常，停呼吸機，拔除氣管插管，第14天復(fù)查血培養(yǎng)回報陰性，結(jié)合雙肺呼吸音清，左足背紅腫減輕，停用抗菌藥物，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科病房治療。2討論

萬古霉素屬三環(huán)糖肽類抗生素，主要對革蘭氏陽性菌具有強大的殺菌活性[1]，常用來治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。萬古霉素是快效殺菌劑，主要作用于細菌細胞壁，與粘肽的側(cè)鏈形成復(fù)合物，結(jié)合位點為粘肽C末端的氨基酰-D-丙胺酰-D丙胺酰，從而抑制細胞壁的蛋白合成；同時還具有一定的損傷細菌細胞膜和抑制胞漿中RNA合成的作用。

成人危及生命的血流感染，如無明顯感染灶，但考慮源于皮膚或腹腔，則抗菌藥物治療需覆蓋MRSA，通常選用萬古霉素[2]，給藥劑量為每次15-20mg/kg，每8-12h給藥1次，單次劑量不超過2g，日劑量一般不超過4g。非復(fù)雜性血流感染成年患者推薦療程至少2周；復(fù)雜性血流感染患者依據(jù)感染的嚴重程度建議療程4-6周[3]。

本例患者高齡，長期糖尿病史，血糖控制不穩(wěn)定，因糖尿病足合并感染，肺部感染，感染性休克入院。患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，病情危重，危及生命，且1月前有過外院住院病史，足部感染伴皮膚破潰，考慮合并革蘭氏陽性菌感染特別是MRSA感染可能性大，因此，首選萬古霉素抗感染治療；合并肺部感染，考慮耐藥菌感染可能性大，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎致病菌對頭孢三代耐藥比較普遍，在感染性休克的情況下經(jīng)驗性選擇應(yīng)用美洛培南治療。后來的實驗室檢查證實了經(jīng)驗性選擇的正確性，為患者的成功治療打下了基礎(chǔ)。

從上述病例我們體會到，對于一般狀態(tài)差，反復(fù)住院、應(yīng)用抗感染藥物治療的患者，合并嚴重感染，危及生命的情況下，經(jīng)驗性治療應(yīng)考慮到耐藥菌感染的情況，皮膚軟組織感染應(yīng)考慮到合并MRSA感染的可能性，經(jīng)驗性選擇抗菌藥物應(yīng)選用能夠覆蓋MRSA的萬古霉素、達托霉素治療，同時采取相關(guān)標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用，以免因抗菌藥物選擇不當影響治療效果，延誤搶救時機。另外，局部感染灶的清除和引流也至關(guān)重要，病情允許情況下，應(yīng)盡早清除感染灶。參考文獻

[1]Rybak M J.The pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of vancomycin[J].Clin Infect Disease，2006，42：35-42.

[2]中國新藥與臨床雜志，等.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識[J].中國新藥與臨床雜志，2011.8，30（8）.

[3]萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識[J].中國傳染病雜志，2012.11，30（11）.