趙彥　宋林萱　徐晶

【摘要】目的探討分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變的臨床特點。方法選擇2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及各項實驗室指標(biāo)，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變的臨床特征。結(jié)果本組患者病程長約（13.5±4.3）年，各項實驗室指標(biāo)均顯示高效價水平，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)低血氧癥，影像學(xué)檢查均有不同程度ILD表現(xiàn)；經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療27例患者癥狀緩解，11例患者癥狀未有效控制或反復(fù)發(fā)作，1例死于肺部感染。結(jié)論RA病程長、病情控制差的患者，應(yīng)早日進(jìn)行肺功能、HRCT檢查，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；肺間質(zhì)病變；臨床特點

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.112文章編號：1004-7484（2014）-04-1906-02類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，病變可累及皮膚、眼、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)節(jié)外臟器，肺間質(zhì)病變（ILD）是常見的關(guān)節(jié)外損害之一。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)病變（RA-ILD）是又稱為類風(fēng)濕肺，晚期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，進(jìn)而繼發(fā)肺部感染，最終可導(dǎo)致患者肺部嚴(yán)重受損、呼吸衰竭而死亡，這也是引起RA患者死亡的重要原因[1]。因此，探索類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變的臨床特點對于該病的早期診療和預(yù)后具有重要意義。本文選擇2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為RA-ILD的早期臨床癥狀診斷提供指導(dǎo)資料，具體報道如下：1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男16例，女22例；年齡60-73歲，平均年齡（67.6±8.2）歲；病程6-24年，平均（13.5±4.3）年；全部患者均符合ACR以及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊吆喜⒁韵掳Y狀者即考慮肺間質(zhì)損害：有發(fā)熱、干咳、氣促、Velco啰音等呼吸道表現(xiàn)；肺功能檢查提示肺通氣功能障礙；胸部X線片、HRCT檢查顯示肺間質(zhì)受累的改變。

1.2診斷方法詳細(xì)詢問患者年齡、病程、晨僵時間及關(guān)節(jié)腫痛數(shù)，均行血?dú)夥治?、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）以及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）等檢測；并做常規(guī)腕關(guān)節(jié)和胸部X線片、胸部高分辨CT（HRCT）檢查，排除其他肺部并發(fā)癥，如結(jié)核感染、哮喘、肺氣腫、腫瘤等累及肺部的疾病。

1.3治療方法患者確診后給予強(qiáng)的松30-60mg/d（糖皮質(zhì)激素）及雷公藤多甙30mg/d（免疫抑制劑）控制病情，同時配合使用非甾體抗炎藥物進(jìn)行抗風(fēng)濕治療；待患者病情改善后，逐漸減量至維持原藥量1/3予以治療。2結(jié)果

2.1患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點38例對稱性關(guān)節(jié)腫痛，27例晨僵>1h，24例關(guān)節(jié)畸形；患者肺損害多以咳嗽為首發(fā)癥狀，其中咳嗽18例，氣促7例，發(fā)熱5例，胸痛6例，32例Velcro啰音。經(jīng)X線、HRCT檢查全部患者均有不同程度ILD陽性改變，其中小葉間隔增厚6例，斑片狀影3例，磨玻璃影17例，斑片狀或網(wǎng)狀陰影8例，蜂窩狀改變7例。

2.2各項實驗室指標(biāo)檢查結(jié)果RF強(qiáng)陽性23例（平均480.7IU/ml），ESR增高27例（平均65.8mm/h），CRP增高22例（平均57.2mg/L），CCP增高20例（平均565.2RU/ml）。17例患者血?dú)夥治鯬aO2低于70mmHg者。

2.3治療預(yù)后27例患者發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道表現(xiàn)以及低氧血癥經(jīng)治療后癥狀緩解，11例患者癥狀未有效控制或反復(fù)發(fā)作，其中1例老年患者因體質(zhì)較弱死于肺部感染。3個月后隨訪，13例患者癥狀完全緩解，影像學(xué)恢復(fù)正常。3討論

RA可累及全身多個器官，其中以肺間質(zhì)損害最為常見。發(fā)生RA-ILD時不僅會累及肺泡、毛細(xì)血管內(nèi)皮以及周圍結(jié)締組織，隨著病情和肺泡壁炎癥擴(kuò)展，還會進(jìn)一步引發(fā)肺泡結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致低氧血癥，甚至呼吸衰竭死亡。已有報道顯示，RA發(fā)生2年內(nèi)約10%的患者合并間質(zhì)性肺炎，30%的患者HRCT顯示異常改變，提示RA早期即有肺部受累[3]；因而RA早期檢查能為RA-ILD的早期診斷和治療提供有利時機(jī)，及時規(guī)避避免對肺有損害的藥物的應(yīng)用。

早期RA-ILD患者除典型關(guān)節(jié)炎癥狀外，ILD臨床癥狀不明顯，首發(fā)癥狀以咳嗽、氣促、呼吸困難為臨床表現(xiàn)。高滴度類風(fēng)濕因子（RF）及各種免疫介質(zhì)的高水平釋放能夠強(qiáng)力激活補(bǔ)體，引發(fā)嚴(yán)重壞死性血管炎，導(dǎo)致靶器官損害；醫(yī)學(xué)研究顯示RF滴度與ILD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。同時，肺間質(zhì)病變時肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞以及各類趨化因子、炎性和免疫因子聚集，也會損傷肺實質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致肺纖維化。本組患者病程長約（13.5±4.3）年，RF、ESR、CRP等實驗室指標(biāo)均顯示高效價水平，17例患者出現(xiàn)低血氧癥。

此外，胸X線片及HRCT檢查可直觀顯示肺內(nèi)形態(tài)，特別是早期無典型肺部癥狀的RA患者。HRCT可顯示輕微肺間質(zhì)異常，診斷特異性優(yōu)于普通肺部X線片及常規(guī)CT，是目前臨床早期診斷RA-ILD以及判斷治療預(yù)后的可靠方法[5]。本組38例患者經(jīng)X線、HRCT檢查均有不同程度小葉間隔增厚、磨玻璃影、斑片狀或網(wǎng)狀陰影、蜂窩狀改變等ILD陽性改變。本組資料顯示RA-ILD發(fā)生相關(guān)因素主要有：病程較長、病情反復(fù)，高效價類風(fēng)濕因子陽性、疾病活動性指標(biāo)持續(xù)偏高等。

綜上所述，RA病程較長、病情控制差的患者，應(yīng)早日接受系統(tǒng)治療，即使無咳嗽、胸悶等臨床表現(xiàn)，若反復(fù)發(fā)作、疾病活動性指標(biāo)升高者應(yīng)考慮肺間質(zhì)病變，早日進(jìn)行肺功能、HRCT檢查，以期早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩RA-ILD進(jìn)展速度。參考文獻(xiàn)

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