蔡輝　趙施竹

【摘要】目的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）引起的腦缺血與不良預(yù)后相關(guān)，口服鈣拮抗劑尼莫地平可預(yù)防血管痙攣，腦脊液引流可清除血液并降低遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率，本研究的目的在于觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血早期CSF引流對預(yù)后的影響。方法首次發(fā)生SAH患者分為兩組，早期CSF引流組（LD組）和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化管理組（對照組）。早期CSF引流（病情穩(wěn)定后72h內(nèi)）效果評價(jià)：主要終點(diǎn)為殘疾，次要終點(diǎn)為死亡率，血管造影血管痙攣，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查平均血液速度。結(jié)果LD組臨床癥狀（頭痛、頭暈、精神癥狀、意識(shí)障礙）持續(xù)時(shí)間短于對照組，每天腦脊液引流量明顯多于對照組，腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間短于對照組；LD組交通性腦積水及肺部感染的比率明顯低于對照組，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在硬膜下積液或血腫、腦梗塞、繼發(fā)性癲癇、顱內(nèi)感染方面相比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；以4周后GOS評分為標(biāo)準(zhǔn)，LD組預(yù)后不良率為19%，低于對照組為30%（P<0.05），LD組GOS4級(jí)、5級(jí)的比率為81%，對照組為72%，預(yù)后優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論SAH患者早期腰大池CSF引流對患者的預(yù)后具有改善作用。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液；引流；預(yù)后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.071文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1871-02非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是卒中的重要原因之一，80%左右的SAH是由動(dòng)脈瘤破裂所致[1-2]。開始出血的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥對于患者的預(yù)后有重要影響。一旦動(dòng)脈瘤SAH發(fā)生后，患者受到兩大威脅，其一是可能進(jìn)一步嚴(yán)重的出血，其二是由遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）引起遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化（delayed neurologic deterioration，DND）。DCI的后果可能導(dǎo)致短暫性的缺血或引發(fā)持續(xù)性神經(jīng)功能殘疾或死亡。對于第一種威脅，即動(dòng)脈瘤再出血，可進(jìn)行快速血管影像和后續(xù)治療，預(yù)防再出血。而第二種威脅，即DCI，其識(shí)別和處理仍有諸多困難。SAH后患者經(jīng)歷DND可達(dá)30%-60%[3]。SAH患者可引起腦積水、腦水腫、發(fā)熱、癲癇、電解質(zhì)異常和DCI。DCI/腦梗死與血管痙攣強(qiáng)相關(guān)[4]，血管痙攣性收縮的發(fā)病機(jī)制并未完全闡明[5]，而且，血管痙攣發(fā)生DCI的定量性關(guān)聯(lián)亦了解不多[6]。

DND伴發(fā)放射學(xué)血管痙攣的臨床體征存在很大變異，根據(jù)受累血管不同，包括精神狀態(tài)變化、失語、偏癱、或其他局灶性神經(jīng)缺陷。其結(jié)局可能包括因腦梗死或腦疝形成引起永久性神經(jīng)缺陷和死亡。DCI、DND和血管痙攣可互為因果，亦可獨(dú)立發(fā)生。由于DND的病因、臨床判斷等均缺乏特異性，因而，預(yù)測和識(shí)別血管痙攣就無可靠的手段。數(shù)字減影血管造影是檢查血管痙攣的選擇。血管痙攣可表現(xiàn)在鄰近血管，血管的末端分支，或二者均有。

目前預(yù)防性使用鈣拮抗劑尼莫地平預(yù)防DCI[7]。一種新的治療方法包括他汀和鎂劑[8]。血管造影血管痙攣與基底池血液量有關(guān)聯(lián)，據(jù)此，早期去除過多的血液可能是有效的預(yù)防措施。腦脊液通過腦室外引流（cerebral spinal fluid，CSF）去除過多血液不能預(yù)防血管痙攣，并可能會(huì)導(dǎo)致出血后分流的增加[9]。這可能是由于血管瘤SAH后，血液改道并產(chǎn)生血凝塊堵塞基底池，腦室外引流僅使CSF引出。作為一種變通方法，應(yīng)用腰大池引流的方法被提到日程上來。回顧性研究表明這一方法是安全的[10]，研究顯示血管造影血管痙攣發(fā)生率明顯降低，經(jīng)格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評價(jià)患者的臨床轉(zhuǎn)歸大大改善。本研究的目的在于觀察急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)腰大池引流的效果，采用改良Rankin評分觀察6個(gè)月后結(jié)局。1資料和方法

1.1研究設(shè)計(jì)本研究采取前瞻隨機(jī)化對照研究方法比較早期連續(xù)腰大池CSF引流和標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)強(qiáng)化治療對患者預(yù)后的影響。研究地點(diǎn)：鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院。研究時(shí)間：2009年1月——2011年12月。

1.2病例選擇所有患者均符合急性SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次發(fā)生SAH；發(fā)病前改良Rankin評分0（無任何癥狀）或1（有癥狀但無殘疾）；動(dòng)脈瘤在發(fā)生出血后48h內(nèi)進(jìn)行治療；患者知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；初次CCT掃描無可見的出血證據(jù)；妊娠；其他伴發(fā)嚴(yán)重疾?。谎蟪匾鹘砂Y。

1.4干預(yù)方法腰大池引流組（LD組）給予腰大池引流，24h內(nèi)進(jìn)行CCT掃描檢查。引流后神經(jīng)功能惡化病例盡可能進(jìn)行CCT隨訪。LD組患者，CSF引流開始緩慢，以5ml/h的速度穩(wěn)定引流，每天引流量為120mL。兩組患者均接受經(jīng)腦室引流。經(jīng)腦室引流的CSF量根據(jù)臨床需要確定。為了增加CSF引流量的精確計(jì)量，常規(guī)控制每小時(shí)的引流量，如果引流量過多則中止引流。如患者出現(xiàn)與引流相關(guān)的神經(jīng)功能惡化，則暫時(shí)關(guān)閉引流。進(jìn)行CCT掃描后12-24h重新引流。

如引流操作后CCT或任何隨訪CCT掃描顯示基底池壓縮或任何威脅生命的腦疝，腰大池CSF引流中止。需要鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣患者，則行顱內(nèi)壓監(jiān)測。如顱內(nèi)壓超過20mmHg，進(jìn)一步CSF引流至ICP下降至20mmHg以下。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測采用經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、腦組織氧記錄儀、頸動(dòng)脈球氧定量、局部腦血流測量等。資料保存共事后分析。

發(fā)病后7-10d采用CCT掃描及傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影或MR血管造影評估血管痙攣。如發(fā)生DND病例由于血管痙攣所致，可隨時(shí)進(jìn)行血管造影。血管痙攣則給予球囊擴(kuò)張或動(dòng)脈內(nèi)輸入血管擴(kuò)張劑。7-10d腦血管顯像后LD組腰大池CSF引流停止。

1.5CSF引流量和持續(xù)時(shí)間LD組患者每天引流CSF120mL，或平均5mL/h連續(xù)7d。如有腦積水需要進(jìn)行更大量的引流，則通過腦室外引流增加引流量。引流持續(xù)時(shí)間一般為7-10d。標(biāo)準(zhǔn)化治療組患者不接受腰大池引流，如患者發(fā)生腦積水，可行腰大池CSF引流，這些患者納入意向性治療分析，但不進(jìn)行完成治療分析（per protocol analysis）。

1.6轉(zhuǎn)歸分析主要終點(diǎn)為殘疾，采用改良Rankin量表二分類值記分0-2及3-6（6=死亡）。次要終點(diǎn)包括：死亡率；GOS評分；7-10d的血管造影痙攣，與初次數(shù)字減影血管造影比較血管口徑減少30%；預(yù)防血管痙攣進(jìn)行的血管內(nèi)緊急治療，包括血管內(nèi)球囊擴(kuò)張或動(dòng)脈輸入血管擴(kuò)張劑；出院前最后一次CT掃描顯示梗死（因血管痙攣）；SAH后臨床遲發(fā)性神經(jīng)缺陷表現(xiàn)；TCD平均血流速度；首次住院死亡率；頭14d內(nèi)CSF感染。

記錄下列參數(shù)用于預(yù)測因素/相關(guān)模型分析：性別；年齡；入院時(shí)Hunt&Hess分級(jí)；癥狀發(fā)生至入院時(shí)間；血管瘤部位；癥狀發(fā)生至治療時(shí)間；癥狀發(fā)生至CSF引流時(shí)間；入院至出院時(shí)間；EVD有或無；EVD時(shí)間；腰大池CSF引流時(shí)間；EVD引流CSF量（mL）；腰大池CSF引流量（mL）；尼莫地平應(yīng)用；他汀應(yīng)用；鎂應(yīng)用；CSF感染；TCD檢測結(jié)果。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示或頻數(shù)（率）表示，組間差異應(yīng)用F分析或t檢驗(yàn)，分級(jí)（類）數(shù)據(jù)采用方差分析。取P<0.05。2結(jié)果

2.1臨床癥狀LD組臨床癥狀（頭痛、頭暈、精神癥狀、意識(shí)障礙）持續(xù)時(shí)間短于對照組，每天腦脊液引流量明顯多于對照組，腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間短于對照組，置管時(shí)間短于對照組腰穿時(shí)間，說明試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，見表1。