李學(xué)文　魏其恩　龐建軍

【摘要】目的探討顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性顱內(nèi)血腫的臨床效果。方法回顧性分析定西市人民醫(yī)院2006年11月——2012年12月收治資料完整的125例各類重度顱腦外傷所致顱內(nèi)出血患者.所有患者均有明確外傷史，術(shù)前CT經(jīng)確診，手術(shù)分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣（67例）及普通骨瓣（58例）（即常規(guī)額顳、顳頂瓣），去大骨瓣減壓組死亡8例，植物狀態(tài)11例，重殘17例，中殘18例，恢復(fù)良好13例；常規(guī)骨瓣組死亡21例，植物狀態(tài)7例，重殘14例，中殘13例，恢復(fù)良好3例。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)簡(jiǎn)單、安全、有效，為治療重型顱腦損傷患者提供了良好的手術(shù)方式，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用降低了重型及特重型顱腦損傷患者的病死率，但重殘和植物生存率并無明顯的降低。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣；常規(guī)骨瓣；適應(yīng)癥；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.081文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1881-021標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)

1.1手術(shù)方法前界為前顱凹底，避開額竇，并留眶上緣1-1.5cm，以方便以后骨窗修補(bǔ)，內(nèi)側(cè)旁開中線1cm，下界達(dá)中顱凹底（減壓徹底的關(guān)鍵）顳部開窗，并咬除蝶骨嵴外側(cè)1/4，后界達(dá)頂結(jié)節(jié)或包含頂結(jié)節(jié)（視術(shù)中腦腫脹程度決定）。

1.2理論依據(jù)

1.2.1顱腦損傷中以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫表現(xiàn)最為兇險(xiǎn)，顱內(nèi)壓可急劇升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)形成腦疝，預(yù)后極差；手術(shù)治療是急救及決定預(yù)后的關(guān)鍵手段。

1.2.2大多數(shù)急性硬膜下血腫的出血來源于腦皮層挫裂傷的靜脈和動(dòng)脈，血腫發(fā)生在著力部位，以及對(duì)沖部位的額顳葉底部和極部，傳統(tǒng)的額顳、顳頂骨瓣不能充分顯露額、顳極底部與大腦皮層靜脈匯入靜脈竇破裂處，因而難以徹底清除壞死腦組織及止血。

1.2.3標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)骨瓣大，手術(shù)顯露范圍廣，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前、中顱窩，清除95%以上的單側(cè)幕上血腫。

1.2.4去除骨瓣后，腦組織向減壓骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，充分降低顱內(nèi)壓，解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效保護(hù)了腦功能。同時(shí)由于大骨瓣減壓緩解了顱內(nèi)高壓，局部水腫腦組織有相對(duì)多的空間因而不易形成骨緣疝。

1.2.5骨窗下緣低，能夠徹底清除前、中顱窩底部病灶，減輕或去除腦干受壓情況，對(duì)于發(fā)生腦疝的患者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕裂孔，用生理鹽水反復(fù)沖洗，借助流體的沖刷、漂浮作用，使疝入的腦組織松動(dòng)，必要時(shí)可以部分切開小腦幕裂孔，有利于腦疝復(fù)位及防止腦疝的形成；沖洗同時(shí)可以清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血，減少腦積水的發(fā)生。

1.2.6有利于術(shù)中控制矢狀竇、橋靜脈以及巖上竇撕裂出血，從而避免遺漏血腫，減少遲發(fā)性血腫的發(fā)生，充分解除了側(cè)裂區(qū)血管的壓迫，明顯改善側(cè)裂區(qū)血管的供血和靜脈的回流狀況，因而改善了腦血流和腦組織氧分壓，減少了腦組織大面積梗塞和水腫等繼發(fā)性損傷。

1.2.7由于縫合了硬腦膜，減少了腦脊液漏及癲癇的發(fā)生率結(jié)論：研究結(jié)果表明：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫，惡性顱內(nèi)高壓病人的療效明顯優(yōu)于常規(guī)額顳、顳頂瓣開顱術(shù)，而且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。

適應(yīng)癥：顱腦損傷患者的預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、年齡、顱腦合并傷和手術(shù)時(shí)機(jī)及方式有關(guān)。目前認(rèn)為，廣泛額顳頂腦挫裂傷、急性硬膜下血腫及難以控制顱內(nèi)高壓（經(jīng)降顱壓，但顱壓仍>30mmHg）的重型顱腦損傷患者應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)。

但是，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣不是越大越好，也不是所有腦外傷都可采用。一般情況GCS<8分，腦顳葉鉤回疝形成，CT檢查示嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫及有較大的顱內(nèi)血腫、中線明顯移位、腦室、腦底池明顯縮小或消失者，施行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可收到良好的效果。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療惡化型大腦半球大面積腦梗塞能顯著改善患者的預(yù)后。

主要并發(fā)癥的發(fā)生原因與預(yù)防處理原則：術(shù)后主要有局部腦水腫加重、腦膨出、顱內(nèi)出血、腦梗死、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、積液、腦積水、腦萎縮、癲癇等。

1.2.8急性腦膨出發(fā)生原因：急性腦腫脹是顱腦損傷術(shù)中產(chǎn)生急性腦膨出的主要原因；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是術(shù)中急性腦膨出的另一重要原因。嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷、腦挫裂傷，常造成腦內(nèi)小血管及橋靜脈的損傷，術(shù)前因顱內(nèi)高壓尚未形成血腫，當(dāng)手術(shù)減壓后，因壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原已破損的小血管和板障可迅速出血，同時(shí)，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也會(huì)因血管內(nèi)外壓力差的增高而破裂出血，產(chǎn)生遲發(fā)性血腫而引起腦膨出。2術(shù)中急性腦膨出的預(yù)防及處理

2.1采取多點(diǎn)硬腦膜開窗法有以下優(yōu)點(diǎn)：①由于硬腦膜的多點(diǎn)開窗，擴(kuò)大了顱腔的容積，從而緩解顱內(nèi)壓，改善腦組織移位對(duì)腦干的壓迫；②硬腦膜逐步打開，減壓緩慢，避免了顱壓驟降引起的急性腦膨出；③由于硬腦膜部分覆蓋腦組織表面，增加了腦表面受力面積，減輕骨窗緣對(duì)腦表面的直接擠壓，有利于靜脈回流，避免了腦組織在骨窗嵌頓、壞死的發(fā)生；④網(wǎng)狀硬膜的存在能夠引流硬膜下血性腦脊液；⑤操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間。該法最大的問題是，是否會(huì)帶來硬膜未縫合的副作用？

2.2用有限漸次減壓法①硬腦膜采用多點(diǎn)分散小口切開并清除血腫，在腦挫裂傷處擴(kuò)大硬腦膜切口，清除挫傷灶并止血；②清除血腫后，如腦組織逐漸向外膨出，較短時(shí)間內(nèi)硬腦膜出現(xiàn)一定張力，此時(shí)可以初步診斷術(shù)中腦膨出已經(jīng)發(fā)生，不再按照常規(guī)方法敞開硬腦膜，采用特殊的人工硬腦膜減張縫合。③此時(shí)骨窗邊緣預(yù)留的硬腦膜環(huán)對(duì)腦組織出現(xiàn)明顯的嵌頓，必須垂直于骨窗邊緣分點(diǎn)切開硬腦膜環(huán)進(jìn)行松解。④術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT，觀察顱內(nèi)有無遲發(fā)性血腫的出現(xiàn)，及時(shí)評(píng)判手術(shù)減壓的效果，決定是否進(jìn)行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓。

2.3控制性逐級(jí)適度開瓣減壓術(shù)切開頭皮后，先在顳部顱骨鉆孔，切開硬膜，放出部分硬膜下積血，施行第1步減壓。再開約10cm×10cm骨窗，視腦搏動(dòng)情況，逐漸將骨窗按12cm×12cm、12cm×14cm咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平顱底。視血腫或腦挫傷嚴(yán)重處對(duì)應(yīng)切開硬腦膜，如血腫或挫傷壞死腦組織清除后，腦搏動(dòng)仍不理想或有腦膨出傾向，即將頭皮縫合，送頭顱CT檢查，確認(rèn)無遲發(fā)血腫再施行對(duì)側(cè)減壓（有遲發(fā)血腫者施行血腫清除），最后視腦搏動(dòng)情況決定硬膜切開范圍或是否行內(nèi)減壓，內(nèi)減壓區(qū)域首先考慮非優(yōu)勢(shì)半球的啞區(qū)。硬腦膜常規(guī)懸吊及減張縫合。手術(shù)后如腦搏動(dòng)良好，可考慮還納一側(cè)額骨瓣。

此法為大骨瓣開顱，但是以開小硬膜窗口顯露逐步進(jìn)行清創(chuàng)、減壓術(shù)。3術(shù)后腦膨出

多由顱內(nèi)壓增高所致，甚至是手術(shù)操作不規(guī)范如硬腦膜未縫合、切口縫合不嚴(yán)密、去骨瓣面積過小等所致?？刹捎眉哟笕ス前陞^(qū)骨窗、行雙側(cè)去大骨瓣、擴(kuò)大硬膜腔減張縫合等降低其發(fā)生率。4術(shù)后顱內(nèi)出血

4.1發(fā)生原因術(shù)后手術(shù)部位再出血與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制、凝血功能改變等因素有關(guān)。開顱術(shù)后顱內(nèi)壓降低、術(shù)中腦脊液大量流失是導(dǎo)致對(duì)側(cè)血腫的最主要原因，而去大骨瓣減壓術(shù)后這種改變更為顯著且迅速，所以繼發(fā)對(duì)側(cè)血腫的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，部分患者減壓對(duì)側(cè)術(shù)前即存在原發(fā)性損傷，而手術(shù)操作可能導(dǎo)致這些損傷進(jìn)一步發(fā)展而形成較大的顱內(nèi)血腫。

4.2預(yù)防及處理方法術(shù)中應(yīng)徹底清除挫傷腦組織來降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。術(shù)中避免顱內(nèi)壓迅速下降，可較少減壓對(duì)側(cè)的再出血。發(fā)生急性腦膨出時(shí)，要警惕術(shù)中再出血，術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，進(jìn)行必要的同側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)甚至對(duì)側(cè)開顱探查。并在術(shù)后24h內(nèi)再次復(fù)查。由于術(shù)后顱內(nèi)出血預(yù)后較差，建議采取積極的手術(shù)，特別是對(duì)于遠(yuǎn)隔部位的再出血，一旦發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)血腫量較小外均應(yīng)及時(shí)再次開顱清除血腫。

4.3腦脊液漏和顱內(nèi)感染

4.3.1發(fā)生原因去大骨瓣減壓后腦脊液切口漏與術(shù)中頭皮及皮下縫合不嚴(yán)密、切口處張力過高、負(fù)氮平衡等原因?qū)е虑锌谟侠щy有關(guān)。術(shù)后腦脊液切口漏最大的危險(xiǎn)在于潛在的顱內(nèi)感染。

4.3.2預(yù)防及處理方法為防止術(shù)后腦脊液切口漏，術(shù)中應(yīng)行硬腦膜減張縫合并且嚴(yán)密縫合皮下帽狀腱膜及頭皮；對(duì)于術(shù)后腦脊液切口漏的患者可先行漏口清創(chuàng)縫合術(shù)；對(duì)于縫合后仍然存在腦脊液漏者，可行腰大池置管腦脊液引流術(shù)。5硬腦膜下積液

5.1發(fā)生原因術(shù)后硬腦膜下積液與術(shù)中腦組織移位、硬腦膜縫合不嚴(yán)密等有關(guān)，也可能系顱腦創(chuàng)傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜瓣樣裂口進(jìn)入硬腦膜下腔不能返流引起。減壓對(duì)側(cè)的硬腦膜下積液，其形成原因還要加上減壓術(shù)造成的顱內(nèi)壓力梯度驟變。

5.2預(yù)防及處理方法①硬腦膜減張縫合有助于減輕去骨瓣減壓對(duì)腦脊液循環(huán)的影響，避免腦組織的過度移位。②腦水腫的高峰期過后，用繃帶包扎有助于防止腦組織的過度移位和腦膨出，從而有助于降低硬腦膜下積液的發(fā)生率。③大部分硬腦膜下積液保守治療得以痊愈，當(dāng)積液有明顯的占位效應(yīng)并造成中線移位時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮手術(shù)治療，常規(guī)的方法有鉆孔引流、分流手術(shù)甚至骨瓣開顱積液清除術(shù)。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)于緩解硬腦膜下積液是安全有效的。6腦積水

有蛛網(wǎng)膜下腔出血就有可能發(fā)生腦積水，是顱腦創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥。硬腦膜未縫合者腦積水發(fā)生率明顯升高。因此，去大骨瓣減壓術(shù)后需封閉硬腦膜，同時(shí)也可降低腦脊液漏顱內(nèi)感染的發(fā)生率。7外傷性腦梗死

去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，除手術(shù)中損傷重要的血管及對(duì)腦組織的壓迫、損傷外，由于創(chuàng)傷所造成的體內(nèi)血液流變學(xué)、缺血再灌注損傷、自由基形成、創(chuàng)傷性血栓等多種因素也將增加術(shù)后腦梗死的概率。另外，研究表明術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)血壓降低的患者腦梗死的概率也相應(yīng)增加。

預(yù)防其發(fā)生要注意，術(shù)前積極糾正患者已經(jīng)存在的循環(huán)血容量不足的情況，術(shù)中控制性低血壓應(yīng)慎重并注意保護(hù)腦組織和重要血管，術(shù)后注意患者水電解質(zhì)的平衡，切勿過度脫水，止血?jiǎng)┰谛g(shù)后3d內(nèi)停藥等。8骨缺損綜合征、皮瓣內(nèi)陷綜合征

指去大骨瓣減壓術(shù)后由于顱骨缺損而出現(xiàn)的一系列癥狀，包括頭暈頭痛、易怒、癲癇、精神異常等，與腦脊液循環(huán)紊亂以及顱骨缺損區(qū)腦皮層受壓有關(guān)。該癥狀出現(xiàn)于去大骨瓣減壓術(shù)后早期，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)緩解上述癥狀有很大的作用，因此，建議早期在皮瓣內(nèi)陷前（去骨瓣術(shù)后8周內(nèi)）行顱骨修補(bǔ)術(shù)。9注意事項(xiàng)

9.1減壓性手術(shù)的最根本的目的是增加顱腔容積和阻止繼發(fā)性腦損害。如果骨瓣范圍不夠大或者下界沒有達(dá)到顱底，腦組織通過骨緣疝出可以造成進(jìn)展性腦水腫和壞死，因此骨瓣要標(biāo)準(zhǔn)，范圍要夠大夠低。

9.2由于硬膜外的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔可以造成分流依賴性腦積水，因此在手術(shù)結(jié)束前封閉硬腦膜是重要的。

9.3減壓時(shí)機(jī)要早以便迅速清除病灶和緩解顱內(nèi)壓。

9.4在去骨瓣減壓的同時(shí)應(yīng)早期同時(shí)應(yīng)用多種方法降低顱內(nèi)壓和保護(hù)腦功能，包括控制體溫、抬高床頭、甘露醇輸注、預(yù)防性過度換氣、巴比妥療法、亞低溫和腦脊液引流等。

9.5在病情允許的條件下盡早行顱骨修補(bǔ)以便恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓，消除大氣壓對(duì)腦和腦血流的干擾，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

9.6對(duì)有明顯腦膨出和腦移位造成硬膜下積液和嚴(yán)重腦室變形的可以適當(dāng)以彈力繃帶局部包扎。