張滿堂　吳小永　鄭麗麗　侯繼梅　申軍麗

【摘要】目的通過(guò)分析心臟病術(shù)后胸骨哆開的原因，達(dá)到早預(yù)防，早診斷，早處理。方法回顧分析2000年7月至2012年12月我院心臟病術(shù)后并發(fā)胸骨哆開病人的臨床診斷及治療過(guò)程，分析其原因。結(jié)果14例胸骨哆開病例明確診斷后，即行手術(shù)治療，術(shù)中采取預(yù)防胸骨切割的方法固定胸骨，放置胸骨后沖洗及引流管，術(shù)后胸帶加壓包扎，加強(qiáng)抗炎，營(yíng)養(yǎng)及伴發(fā)病治療，痊愈出院。1例保守胸帶外固定，同時(shí)加壓包扎治療痊愈。1例因發(fā)生縱膈感染死亡。結(jié)論重視胸骨哆開的高危因素、術(shù)中胸骨保護(hù)和縫合技術(shù)及術(shù)后護(hù)理，可減少其發(fā)生率，對(duì)術(shù)后胸骨哆開病例早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時(shí)重新固定提供可循依據(jù)，減少胸骨哆開的發(fā)生及病死率。

【關(guān)鍵詞】心臟病術(shù)后；胸骨哆開

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.080文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1880-01心臟病患者內(nèi)直視手術(shù)時(shí)多采用胸部正中切口，胸骨哆開是其術(shù)后傷口的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其發(fā)病率為0.2%-10%，死亡率為0.5-20%?；仡櫸以?000年7月——2012年12月發(fā)生胸骨哆開病人的臨床資料，歸納總結(jié)胸骨哆開發(fā)生的原因，臨床診斷及處理如下。1資料與方法

1.1臨床資料本組16例胸骨哆開患者中，男11例，女5例，年齡55-80歲，平均61.5歲。其中雙瓣置換5例，心臟停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4例，心臟非停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7例，冠脈旁路移植支數(shù)4-6支，均取左側(cè)橈動(dòng)脈及大隱靜脈為移植材料。合并高血壓12例，糖尿病者13例，有吸煙史合并慢性阻塞性肺病者5例，營(yíng)養(yǎng)差者2例，肥胖者7例。

1.2治療方法

1.2.1保守治療保守治療：適合固定胸骨的鋼絲松動(dòng)、胸骨未完全切割骨折的患者，確診后在局麻下行清創(chuàng)術(shù)。敞開創(chuàng)面，清除切口縫線及壞死組織，擰緊切割胸骨的鋼絲，填充紗布充分引流，清除物送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏。創(chuàng)面每天換藥保持創(chuàng)面干燥，同時(shí)胸部加壓包扎固定胸廓，待切口滲出液明顯減少、清潔、肉芽生長(zhǎng)良好、一般情況改善后，在局麻下用2/0prolene線二期全層減張縫合。

1.2.2手術(shù)治療手術(shù)治療：適合于胸骨完全切割骨折或胸骨劈開時(shí)偏離中線過(guò)多所致的胸骨哆開患者，一經(jīng)確診，即行手術(shù)治療。均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉下施術(shù)，沿原切口開胸，拆除皮下縫線及原固定鋼絲，行胸骨后部分游離，以利撐開胸骨和行鋼絲固定，清除游離松動(dòng)的纖維組織、積液和壞死組織，用刮匙搔刮胸骨間的死骨及髓腔的骨蠟，咬骨鉗咬除不健康胸骨緣，對(duì)已粘連處不予過(guò)度分離清除，以避免過(guò)度清除導(dǎo)致心臟、橋血管損傷等，清除創(chuàng)面皮下表淺的不新鮮組織，并修整皮緣等，清除物送細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏。用1%的碘伏沖洗并用碘伏紗布浸泡清創(chuàng)區(qū)，再用生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗，然后在胸骨上窩旁戳孔放置1根靜脈輸液管為沖洗入管（剪有側(cè)空）于胸骨后，接滴入液，在劍突處放置胸骨后多孔硅膠引流管接引負(fù)壓引流瓶。采用預(yù)防胸骨切割的固定方法固定胸骨，皮膚、皮下組織采用2/0prolene線全層間斷縫合或褥式減張縫合，胸帶加壓包扎固定。由于胸骨劈開時(shí)偏離中線過(guò)多所致的胸骨哆開患者，即使再次重新固定仍然會(huì)面臨再次哆開的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)術(shù)中胸骨切割骨折及骨質(zhì)疏松情況，采用不同的鋼絲固定方式。

胸骨再固定方法：有骨質(zhì)疏松或胸骨多處橫斷骨折的患者，先兩側(cè)胸骨旁縱向跨肋間編織胸骨，再橫向捆扎閉合胸骨，胸骨切割橫斷骨折處“8”字縫合固定；無(wú)骨質(zhì)疏松患者，重新橫向捆扎閉合胸骨，胸骨切割骨折處“8”字縫合固定。重視胸骨柄和胸骨下端的固定。胸骨柄處帶針鋼絲縫合固定或7號(hào)注射器針頭打孔穿引鋼絲固定。

1.2.3術(shù)后治療無(wú)感染者，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、抗炎、化痰、止咳、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等支持治療，積極治療并發(fā)病，如控制血糖、血壓、肺部疾患等。每天生理鹽水2000ml從胸骨上窩所置靜脈輸液管為沖洗入管持續(xù)滴入沖洗；有感染者，在無(wú)感染者治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)血培養(yǎng)或清除物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗炎，在2000ml生理鹽水中加入敏感抗生素或2%碘伏10-20ml持續(xù)滴入沖洗。注意保持引流管通暢，出入液量、性狀變化，每日換藥，觀察傷口皮膚愈合情況。引流管一般保留7-10天，待引流液清澈，無(wú)壞死絮狀物，且傷口無(wú)紅腫及滲出，體溫及血象接近正常，可停止沖洗，觀察2-3天，體溫?zé)o反復(fù)，引流液量少于60ml，復(fù)查心臟超聲，排除心包腔積液后，即可拔除沖洗管及引流管，切口縫線于2周后間斷分次拆除。2結(jié)果

14例胸骨哆開病例明確診斷后，行手術(shù)治療，術(shù)中采取預(yù)防胸骨切割的固定方法，放置胸骨后沖洗及引流管，術(shù)后胸帶加壓包扎，加強(qiáng)抗炎，營(yíng)養(yǎng)及伴發(fā)病治療，痊愈出院。1例因鋼絲松動(dòng)部分切割胸骨，在局麻下行清創(chuàng)術(shù)，再次擰緊鋼絲，胸帶外固定，同時(shí)加壓包扎治療痊愈。1例術(shù)后一月因縱膈感染而再次入院治療時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨哆開，因感染未能控制而死亡。3討論

胸部正中切口縱劈胸骨是心血管病人手術(shù)最常采用的手術(shù)路徑，具有開胸快、顯露好的優(yōu)點(diǎn)，但胸骨哆開是此類切口的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)直接影響病人的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，根據(jù)我院患者診治體會(huì)，對(duì)胸骨哆開可能原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防等方面進(jìn)行討論。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胸骨哆開多發(fā)生于術(shù)后4天-1月。下列因素與術(shù)后胸骨哆開有關(guān)：①術(shù)前因素：高齡、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并糖尿病、吸煙、肺部疾患及肺功能鍛煉情況等。老年人因其生理功能的衰退，不同的臟器、組織各有其表現(xiàn)，開胸發(fā)現(xiàn)老年患者其胸骨多有骨質(zhì)疏松改變，其承受外力的能力降低，術(shù)后容易被鋼絲切割，尤其是男性，吸煙者較多，吸煙可刺激呼吸道，引起支氣管炎，使呼吸道分泌物增加，導(dǎo)致術(shù)后痰多黏稠，且不易咳出，加之患者合并肺部疾患或未行咳嗽鍛煉，咳嗽不得力，不能有效排痰，反復(fù)咳嗽加重鋼絲對(duì)胸骨的切割。營(yíng)養(yǎng)不良患者本身抵抗力差，加上手術(shù)創(chuàng)傷的打擊、麻醉等原因，術(shù)后多數(shù)患者食欲不振，進(jìn)食量少或質(zhì)量欠佳，均影響胸骨愈合。糖尿病患者由于微循環(huán)和代謝障礙，導(dǎo)致糖尿病人的傷口比普通人難愈合。特別是糖尿病人手術(shù)前后血糖未調(diào)整至正常的患者，傷口更易出現(xiàn)愈合不良。②術(shù)中原因：劈胸骨時(shí)偏向一側(cè)、骨髓腔過(guò)多使用骨蠟或骨膜電灼止血、胸骨撐開器過(guò)度撐開損傷胸骨、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且未行創(chuàng)面保護(hù)，乳內(nèi)動(dòng)脈移植或乳內(nèi)動(dòng)脈損傷被結(jié)扎、胸骨固定不當(dāng)或鋼絲斷裂等人為因素。③術(shù)后原因：機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、劇烈咳嗽、不當(dāng)體位、傷口疼痛、心功能不全、過(guò)早不適當(dāng)活動(dòng)、感染等。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，不僅影響患者正常進(jìn)食導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，易導(dǎo)致機(jī)體感染，而且正壓呼吸使胸骨切口處張力增大均影響胸骨合。術(shù)后2周內(nèi)是胸骨愈合的關(guān)鍵時(shí)期，多取平臥體位，避免過(guò)早側(cè)臥體位，導(dǎo)致胸骨裂開、移位。分析咳嗽的原因，對(duì)癥處理，咳嗽排痰時(shí)醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助排痰，同時(shí)限制胸骨的活動(dòng)至最低限度，避免胸骨切割等。

胸骨哆開的臨床表現(xiàn)：①心包縱膈引流管將拔或拔出后出現(xiàn)引流液或滲出液增多；②病人呼吸費(fèi)力與氣急加劇；③原已愈合的皮膚切口有波動(dòng)感。④聞及骨擦音或觸及骨擦感或胸骨旁觸痛；胸部CT檢查行胸骨成型可明確胸骨切割情況繼而明確診斷。

我院治療胸骨哆開患者的臨床體會(huì)是重在預(yù)防。術(shù)前重視患者肺功能鍛煉，如戒煙一周以上，有效地咳嗽鍛煉，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。積極治療伴發(fā)病如糖尿病患者，控制好術(shù)前術(shù)后血糖。術(shù)中盡可能地減少手術(shù)時(shí)間，盡可能的避免人為因素如胸骨劈偏等。因此術(shù)前術(shù)中甄別相關(guān)高危因素，手術(shù)結(jié)束行胸骨固定時(shí)應(yīng)采取必要的合理的縫合技術(shù)，對(duì)預(yù)防胸骨切割，減少胸骨哆開的發(fā)生至關(guān)重要。而一旦出現(xiàn)胸骨哆開，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)正確的處理，是治療胸骨哆開的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)

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