劉英姿

【摘要】目的提高醫(yī)院病案管理水平。方法總結(jié)我院近幾年的病案管理實(shí)踐，探尋可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)病案管理中的不足。結(jié)果病案管理逐步向規(guī)范化的方向發(fā)展。結(jié)論醫(yī)院提高病案管理水平的最佳方式是強(qiáng)化病案管理的規(guī)范化程度。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；病案管理；規(guī)范化

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.036文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1839-02On Normalization of Archive Management in Hospital

【Abstract】Objective It is intended for enhancing the management archive level of the hospital.Method This paper concludes the archive management practice in my hospital in recent years，for the sake of finding the experience used for reference and mastering the management flaws in the archive management.Result It is hoped that the archive management should be normalized gradually.Conclusion Intensification of normalization degree of medical record management works as the best way in the hospital's medical record management.

【Key words】 Hospital；Medical record management；Normalization病案管理在醫(yī)院管理中占有重要地位，它與醫(yī)院的醫(yī)療領(lǐng)域、科研領(lǐng)域等多個(gè)領(lǐng)域具有密切聯(lián)系，甚至關(guān)系著醫(yī)院能否正常經(jīng)營(yíng)。醫(yī)院病案管理一定要與當(dāng)前新的醫(yī)療制度改革相適應(yīng)，使病案的回收、借閱、復(fù)印、歸檔等依據(jù)一定的制度來進(jìn)行，才能使病案管理朝著更加規(guī)范的方向發(fā)展。1病案資料回收的規(guī)范化

病案的回收具有非常重要的作用，醫(yī)護(hù)人員首先要正確認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)，這樣才能樹立起高度的責(zé)任感。醫(yī)院要建立起切實(shí)可行的崗位責(zé)任制，保證病案回收的整個(gè)流程規(guī)范化、制度化，負(fù)責(zé)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該多溝通，共同承擔(dān)起查閱病案的責(zé)任，使病案資料更加完善。另外，病案人員一定要及時(shí)將病案資料收集整理好。2病案的計(jì)算機(jī)管理與歸檔

由我國(guó)衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定，醫(yī)院的病案資料保存期限不能少于30年。負(fù)責(zé)病案回收工作的專業(yè)人員在計(jì)算機(jī)中錄入病案資料的首頁(yè)，并按照一定的順序排列，由計(jì)算機(jī)對(duì)這些病案資料進(jìn)行管理，需要病案資料的人員可以通過計(jì)算機(jī)搜索，以便快速獲取病案資料，這樣不僅能節(jié)約人力資本，同時(shí)也能提升病案資料的使用效率。3病案借閱規(guī)范化

病案資料歸檔保存之后，所有需要借閱的人員需要按照一定的程序來借閱資料。只有對(duì)患者進(jìn)行治療的醫(yī)護(hù)人員以及監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)人員才能直接查閱病案資料，其他任何人、任何單位無權(quán)擅自借閱。我院制定了相對(duì)完善的借閱制度，參與治療的醫(yī)護(hù)人員需要憑借胸牌借閱，其他醫(yī)護(hù)人員借閱之前需獲得病案科主管領(lǐng)導(dǎo)的同意，并詳細(xì)登記，而外單位的進(jìn)修人員以及實(shí)習(xí)人員則沒有借閱權(quán)。醫(yī)護(hù)人員一般只能在病案閱覽室查閱病案資料，如果確實(shí)需要將病案帶出，其所在科室的直接領(lǐng)導(dǎo)需要提供一份證明材料，然后，病案管理人員做好登記工作才能進(jìn)行，借閱時(shí)間通常不能超過3天，如果需要借閱的時(shí)間超過這一期限，需要及時(shí)辦理續(xù)借手續(xù)。病案管理人員一方面要囑咐借閱人員妥善保管，并做好監(jiān)管工作，另一方面也要確保資料歸還時(shí)完整、無破損。4病案復(fù)印規(guī)范化

需要復(fù)印病案資料的人首先要提出復(fù)印申請(qǐng)，病案管理人員一定要認(rèn)真審核申請(qǐng)人的身份，確認(rèn)無誤后才可以由申請(qǐng)人進(jìn)行復(fù)印。申請(qǐng)人將資料復(fù)印好之后，病案室需要蓋章，申請(qǐng)人需要支付一定的費(fèi)用。病案資料能夠反映治療過程的客觀、原始信息，所以病案管理人員需要深入思考如何完善病案管理程序，加強(qiáng)質(zhì)控。我院的病案管理制度以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中發(fā)揮了積極的作用，取得顯著效果。5病案內(nèi)容書寫的規(guī)范化

事實(shí)上，病案規(guī)范化更多涵義是病案內(nèi)容規(guī)范化，盡管醫(yī)院對(duì)病案的填寫制定了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，可是在實(shí)踐中仍然暴露出一些問題，如：①填寫首頁(yè)時(shí)留空白，沒有準(zhǔn)確的診斷名稱；②書寫內(nèi)容中存在漏填現(xiàn)象；③缺乏充足的診斷依據(jù)；④病案內(nèi)容簡(jiǎn)單陳述，實(shí)質(zhì)性的東西較少，病程記錄不完善；⑤照搬電子病案的模板，忽視患者的個(gè)性化，個(gè)別時(shí)候出現(xiàn)日期錯(cuò)誤、性別錯(cuò)誤。

以上問題體現(xiàn)出我國(guó)病案管理的規(guī)范化程度相對(duì)較低，需要強(qiáng)化病案管理。醫(yī)院仍然可以從如下幾個(gè)方面著手，探索病案管理規(guī)范化的新方法。如：①疾病分類要遵循國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，與其他國(guó)家保持密切聯(lián)系；②病案格式規(guī)范化，當(dāng)前，病案首頁(yè)規(guī)范化程度相對(duì)較高，而且大部分實(shí)行了信息化管理，而其他內(nèi)容則規(guī)范化程度較差；③病案內(nèi)容規(guī)范化，這是病案管理規(guī)范化過程中的關(guān)鍵。如果為醫(yī)生編制出規(guī)范的表格，使醫(yī)生由從前的純文字?jǐn)⑹鲎優(yōu)楝F(xiàn)在的表格填寫，那么規(guī)范化程度肯定能大大提高。6病案管理規(guī)范化

病案管理科室承擔(dān)著病案的管理工作，因此病案管理專業(yè)人員需要實(shí)行規(guī)范化操作，可以遵從以下幾點(diǎn)來進(jìn)行：①出臺(tái)相關(guān)制度，明確每一位專業(yè)人員的責(zé)任；②參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)管理技能；③完善管理程序，使其科學(xué)化、規(guī)范化；④病案管理設(shè)施要規(guī)范化，尤其是計(jì)算機(jī)軟件一定要標(biāo)準(zhǔn)化；⑤將醫(yī)生薪酬以及晉職與病例完成質(zhì)量聯(lián)系起來，進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理的規(guī)范化。

為了加強(qiáng)病案管理的規(guī)范化程度，我院制定了包括病案管理制度、保管制度、歸檔制度等諸多制度在內(nèi)的制度體系，使病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的制度可以遵循。此外，我院還制定了各種登記表格以及疾病分類索引等，還向相關(guān)科研單位寄送腫瘤卡片，這不僅為科研工作提供了準(zhǔn)確的一手資料，也同時(shí)能夠很好地完成各項(xiàng)管理檢查。為了提升病案管理人員的綜合素質(zhì)，我院為專業(yè)人員提供崗前培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)病案管理人員參加各種繼續(xù)教育活動(dòng)。7結(jié)語

病案管理是一門系統(tǒng)性較強(qiáng)的學(xué)科，涵蓋豐富的內(nèi)容，病案管理規(guī)范化工作十分復(fù)雜，因?yàn)樗坏遣“傅囊?guī)范，同時(shí)也是管理的規(guī)范。筆者認(rèn)為不能將病案管理規(guī)范化工作全部依賴于病案室，每一個(gè)科室都需要積極投入到這一工作中，只有層層把關(guān)，互相配合，才能更好地完成病案管理規(guī)范化工作。參考文獻(xiàn)

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