何雯霏 歐陽(yáng)立志 何志剛

【摘要】目的：觀察和分析染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌中的可行性和臨床意義。方法：選取2013年4月到2014年4月我院應(yīng)用亞甲藍(lán)染色法對(duì)76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢(ESLNB)，然后行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(EALND)。對(duì)獲取的全部淋巴結(jié)行病理檢查，評(píng)價(jià)前哨淋巴結(jié)檢出率、準(zhǔn)確率及假陰性率。結(jié)果：76例中67例檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率88.16%(67/76)。ESLNB準(zhǔn)確率97.01%(65/67)，靈敏性86.67%(13/15)，特異性100.0%(52/52)。結(jié)論：染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床可行，能夠?qū)υ缙谌橄侔┻M(jìn)行準(zhǔn)確分期，但體重指數(shù)高、腫瘤部位在內(nèi)側(cè)、術(shù)前腫瘤切除活檢、腔鏡技術(shù)欠熟練等是影響前哨淋巴結(jié)檢出的主要因素。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；腔鏡；窩前哨淋巴結(jié)；活檢

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）08-0080-02

前哨淋巴結(jié)即腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，此淋巴結(jié)首先被累及后才出現(xiàn)其他淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。大部分前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)在腋窩，但由于個(gè)體差異，前哨淋巴結(jié)也可以出現(xiàn)在腋窩以外，如內(nèi)乳區(qū)。選取2013年4月到2014年4月我院應(yīng)用亞甲藍(lán)染色法對(duì)76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢(ESLNB)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料 選取2013年4月到2014年4月我院應(yīng)用亞甲藍(lán)染色法對(duì)76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢(ESLNB)，均為女性。年齡24～75歲，平均54.2歲。

1.2方法 腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢 全麻后取仰臥位，肩部稍墊高，患側(cè)上肢外展90°?腫瘤周圍或活檢切口周圍皮下及乳腺組織內(nèi)注射1%亞甲藍(lán)2~4ml，而后以紗布輕輕按摩?10min后腋窩多點(diǎn)分層注射脂肪腫脹液(生理鹽水500ml，2%利多卡因20ml，腎上腺素0.5mg)?局部按摩至腋窩部均勻腫脹(約5min)?

腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃 腋窩部吸脂后放置trocar，建立腋窩氣腔?置入分離鉗及電剪，分離纖維分隔，尋找藍(lán)染的淋巴管和淋巴結(jié)并切取送冰凍病理?淋巴清掃完成后，橫梭形切口行全乳腺切除，保乳者行腫瘤在內(nèi)的局部擴(kuò)大切除，四周切緣送冰凍病理檢查，以保證切緣陰性?創(chuàng)面用蒸餾水?生理鹽水沖洗，腋窩部放置引流管1根，自10mm trocar孔引出?術(shù)畢將吸脂液中淋巴結(jié)(雙層紗布濾過(guò)后挑檢)一并送病理(如術(shù)中鏡下未見(jiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)，則立即過(guò)濾吸脂液尋找有無(wú)藍(lán)染淋巴結(jié)，并送冰凍病理)?術(shù)后記錄吸引器中血量及紗布血量(稱重法)?

2結(jié)果

76例中67例檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率88.16%(67/76)。ESLNB準(zhǔn)確率97.01%(65/67)，靈敏性86.67%(13/15)，特異性100.0%(52/52)。

表1 前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴清掃的病理檢查比較

前哨淋巴結(jié)活檢 腋窩淋巴清掃 合計(jì)

＋ －

＋ 13 0 13

－ 2 52 54

合計(jì) 15 52 67

3討論

腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢是應(yīng)用同位素進(jìn)行示蹤，先進(jìn)行核素注射，注射2～24小時(shí)后進(jìn)行前哨淋巴結(jié)閃爍成像，根據(jù)成像的結(jié)果進(jìn)行手術(shù)。其意義在于①前哨淋巴結(jié)陰性，表示區(qū)域淋巴結(jié)不存在癌轉(zhuǎn)移，以后手術(shù)可不清掃腋窩淋巴結(jié)，避免原來(lái)常規(guī)清掃引起的上肢功能障礙及淋巴水腫的發(fā)生(15％～30％)。②如果前哨淋巴結(jié)存在癌轉(zhuǎn)移，后期手術(shù)時(shí)要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。③如果前哨淋巴結(jié)存在內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能需要進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)放射治療。④檢查結(jié)果可用于指導(dǎo)各項(xiàng)新輔助化療及指導(dǎo)分期和判斷預(yù)后。

理論上認(rèn)為導(dǎo)管原位癌不會(huì)轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，因此，沒(méi)必要行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。最近，一些研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)或高危的導(dǎo)管原位癌約占導(dǎo)管原位癌總數(shù)的10％-29％，這部分患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非罕見(jiàn)；而且，其病理診斷往往在手術(shù)治療(包括全乳房切除或腫瘤廣泛切除)完成后才得以確認(rèn)，通過(guò)鉬靶發(fā)現(xiàn)的微小鈣化灶發(fā)生導(dǎo)管原位癌伴浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)較小，伴有腫塊的鈣化灶及范圍較廣的鈣化灶則機(jī)會(huì)較大，但是術(shù)前仍然沒(méi)有明確的因素幫助外科醫(yī)生確定導(dǎo)管原位癌是否伴有浸潤(rùn)。28％-53％的導(dǎo)管原位癌患者接受全乳房切除，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在腫瘤廣泛切除或全乳房切除后往往不可靠或不可行。Klauber和DeMore報(bào)道76例高危導(dǎo)管原位癌進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)9例前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，7例前哨淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移。Cox報(bào)道195例導(dǎo)管原位癌中26例前哨淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，其中HE染色發(fā)現(xiàn)13例，免疫組化發(fā)現(xiàn)13例。因此，我們建議導(dǎo)管原位癌患者均行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。當(dāng)然，也有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)管原位癌保留乳房的患者接受前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后，若該患者再次患浸潤(rùn)性癌，即失去了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的機(jī)會(huì)，而必須接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

新輔助化療可使局部進(jìn)展期乳腺癌降期，將不可手術(shù)的乳腺癌轉(zhuǎn)為可手術(shù)乳腺癌，甚至使部分患者獲得保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顯著提高長(zhǎng)期生存率。新輔助化療后多數(shù)患者的腋窩淋巴結(jié)分期降低，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶獲得控制。如行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，部分患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。新輔助化療使轉(zhuǎn)移腫瘤壞死導(dǎo)致淋巴引流途徑的改變或中斷，可能使前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)失敗，即使成功也難以反映原發(fā)腫瘤真實(shí)的淋巴引流途徑。不同病例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療的反應(yīng)存在差別，因此，認(rèn)為化療后的前哨淋巴結(jié)狀態(tài)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的準(zhǔn)確率為82％～97％，假陰性率為0％～33％，有人認(rèn)為2％～5％的假陰性率是合理的、可接受的。但目前一致同意的可接受的假陰性率未被確認(rèn)。不同報(bào)告存在相反結(jié)論，也缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)陰性患者能否免除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)尚需進(jìn)一步研究。本組資料顯示，染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床可行，能夠?qū)υ缙谌橄侔┻M(jìn)行準(zhǔn)確分期，但體重指數(shù)高、腫瘤部位在內(nèi)側(cè)、術(shù)前腫瘤切除活檢、腔鏡技術(shù)欠熟練等是影響前哨淋巴結(jié)檢出的主要因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]張寒，穆蘭花. 血管化淋巴結(jié)移植治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014，01：36-39.

[2]盧宏亮，劉曉敏，張佳，等. 亞甲藍(lán)對(duì)乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用價(jià)值[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，01：117-118.

[3]周韜. 乳腺癌前哨淋巴結(jié)的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志，2014，01：44-47.

[4]郭海霞，劉秀春，王麗群，等. 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期宮頸癌中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2014，01：96-98.