王懷梅

1病例報告

患者，27歲，G1P0。因停經(jīng)2月余，下腹墜痛伴陰道流血3于2012年4月25日急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年2月15日。1月前因停經(jīng)40天在當?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，自訴手術(shù)順利，術(shù)后1周陰道流血停止，絨毛情況不詳。3天前無誘因突發(fā)下腹墜痛伴陰道流血就診我院，門診以“異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克”急診收住院。患者既往體健。入院查體：貧血貌，血壓80／50 mmHg，脈搏不清；心肺聽診未見異常；下腹部稍隆起，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，移動性濁

音陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸舉痛明顯，陰道后穹隆飽滿，觸痛陽性，盆腔觸診不滿意。尿妊娠試驗陽性。

血紅蛋白65g／L。婦科B超檢查示：靠近左官底部位探及3.3cm×1.9 cm不均質(zhì)回聲，直腸子宮陷凹暗區(qū)7.8cm。初步診斷：異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克。立即在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見盆腔大量積血及血凝塊2000m1，子宮稍大，極軟。子宮前壁及官底可見數(shù)個紫色囊性突起，界限清楚，直徑0.5～2 cm。官底處結(jié)節(jié)直徑l cm，破潰，見新鮮血噴出，破口周圍組織糟脆。雙側(cè)附件外觀未見異常。術(shù)中考慮為妊娠滋細胞腫瘤可能。立即縫合破裂口，止血。并取破裂口周圍組織送病理檢查。術(shù)中共輸去白懸浮紅細胞6單位。術(shù)后病理檢查示：凝血塊及胎盤絨毛組織伴滋養(yǎng)細胞增生，血β—HCG13970U／L。術(shù)后查雙肺CT：多發(fā)結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移灶可能；肝、膽、胰、脾、腎及頭顱CT檢查均未見異常。術(shù)后診斷明確：侵蝕性葡萄胎Ⅲ期。術(shù)后第3天即給予EMA—CO方案化療，化療過程順利。3療程后復(fù)查血β一HCG降至正常；復(fù)查肺CT提示未見異常。繼續(xù)鞏固化療3療程后出院?；颊吣壳半S訪中，未見復(fù)發(fā)。

2討論

侵蝕性葡萄胎(invasive mole，IM)基本上均起源于良性葡萄胎。但臨床上常兇病史不詳或流產(chǎn)標本未作詳細檢查而未發(fā)現(xiàn)葡萄胎病史。因該病發(fā)病率低，是一種少見的疾病，我國良性葡萄糖的發(fā)病率為1：1238次妊娠，而葡萄胎的惡變率為14.5％。

且因臨床癥狀和體征沒有特異性，與妊娠相關(guān)性常見疾病如流產(chǎn)不全、異位妊娠破裂內(nèi)出血等極易混淆而誤診。本病例為腹腔內(nèi)出血、休克急診收住院手術(shù)患者，術(shù)前檢查不完善，無血B—HCG和胸片、肺CT檢查結(jié)果是誤診的主要原因；另外，術(shù)前未仔細分析婦科B超檢杳結(jié)果：左宮底部位探及3.3 cm×1.9cm不均質(zhì)回聲，這與異位妊娠的常見B超影像在卵巢旁探及不均質(zhì)包塊是有差別的。本病例未加認真思考而按常規(guī)思路診斷均是造成誤診的原因。lM和絨毛膜癌的鑒別依據(jù)病理組織學(xué)診斷：只要任何部位見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影即診斷為IM，未見絨毛結(jié)構(gòu)診斷為絨毛膜癌。本病例結(jié)合術(shù)中所見、高血β-HCG指標、肺CT檢查結(jié)果及病理檢查結(jié)果最后明確診斷。

IM組織具有侵蝕母體組織和血管的特點，可發(fā)生血行遷移，可侵入子官肌層突破子宮壁致腹腔內(nèi)出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物而破裂出血，也可經(jīng)過子宮壁血管進入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、腦、腎或其他器官，所以偶爾以非婦科癥狀如咳血、頭痛、嘔吐、腰痛等癥狀就珍于其他科室造成誤診。因此，臨床上凡遇到婦科急腹癥大出血患者時應(yīng)詳細詢問病史，對于有停經(jīng)、流產(chǎn)史、不規(guī)則陰道流血、腹痛的患者，除需與不全流產(chǎn)、異位妊娠內(nèi)出血、胎盤殘留、胎盤植入等常見病、多發(fā)病疾病相鑒別外，一定要除外妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(gestational tropho-blastic neoplasia,GTN)。

GTN是一組與妊娠相關(guān)的疾病。包括：IM、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤。該類腫瘤由于腫瘤細胞倍增時間短，大約48小時，對化療高度敏感。在化療藥物應(yīng)用于臨床之前死亡率高達90％左右。隨著有效化療藥物的應(yīng)用，GTN成為迄今預(yù)后最好的腫瘤，也是目前唯一可治愈的腫瘤。目前低危GTN的治愈率達100％，高危GTN存活率86％，總體治愈率在90％以上。

GTN的治療原則上以化療為主，輔以手術(shù)、放療、介入治療等其他手段。化療方案的選擇應(yīng)根據(jù)FIGO分期與評分、年齡、對生育的要求和經(jīng)濟狀況綜合分析，實施分層、個體化治療。低?；颊呤走x單一藥物化療，甲氨蝶呤是目前治療低危GTN的首選單藥化療藥物。高危GTN的治療原則首選聯(lián)合化療。由于EMA—CO方案毒副反應(yīng)輕，達到完全緩解所需時間短和高完全緩解率。EMA—CO方案是目前國內(nèi)外治療高危GTN的首選方案。但有文獻報道EMA—CO方案可誘發(fā)骨髓細胞樣白血病(1.5％)、黑色素瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌等。所以，目前認為EMA —CO方案指征應(yīng)嚴格，僅適用于那些必須應(yīng)用EMA—CO的病例。