陳玉華

【摘要】目的：探討重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療方法。方法：回顧性分析51例重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者的臨床資料，總結重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的臨床特點。結果：通過精心護理干預，重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者病死率明顯降低。結論：對于重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者應根據(jù)具體病情及主要病因出發(fā)，選擇合適的治療方式，把握好治療時機，提高治愈率，降低病死率及并發(fā)癥持續(xù)的時間。

【關鍵字】 重癥胰腺炎；酮癥酸中毒；臨床治療

Abstract：Objective: To investigate the clinical therapy of acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis and its performance. Methods: Retrospective analysis of 51 patients with acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis clinical data of the clinical features of acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis.Results: With intensive care intervention acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis mortality was significantly reduced.Conclusion: Early diagnosis of diabetic ketoacidosis and early treatment of patients can effectively improve the patient's success rate and reduce the patient's death.

Key Words： Severe acute pancreatitis; Ketoacidosis;Clinical threapeutic

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）08-0019-02

重癥胰腺炎是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥。大多是由于胰酶異常被激活而導致胰腺出現(xiàn)自身消化引起的[1]。酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。重癥胰腺炎患者多合并糖尿病酮癥酸中毒，臨床中，二者癥狀常發(fā)生重疊，因此，易漏診、誤診，延誤治療，影響預后[2]。本研究探討重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和治療方法，分析病情發(fā)展的決定因素，為其今后的治療提供參考依據(jù)。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本研究共51例，男33例，女18例，年齡33-69歲，平均年齡51歲。病例均符合重癥胰腺炎診治草案的標準[3]。臨床主要表現(xiàn)有腹脹、腹痛、胸悶、惡心嘔吐、發(fā)熱、呼吸困難、多尿、上腹壓痛、全身黃染等。

1.2 方法 實驗室檢查于我院檢查科完成，結果顯示：使用酶偶1聯(lián)法測定淀粉酶發(fā)現(xiàn)，血淀粉酶、尿淀粉酶均有不同程度的升高，其中血淀粉酶為505～1600單位，尿淀粉酶為1390～2000單位；葡萄糖氧化酶測定血糖在（15.8-22.1）mmol/L，親和層析法測定糖化血紅蛋白均有不同程度呃升高；尿糖、酮體呈強陽性，血酮體≥5mmol/L；血PH值＜7.25；上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)，34例胰腺增大、胰周脂肪密度改變，2例CT增強掃描顯示有胰腺壞死，15例提示有膽囊結石。

1.3 治療措施 所有病例經(jīng)確診后均給予相應的治療措施。

1.3.1治療重癥胰腺炎（4） ⑴禁食；⑵胃腸減壓治療；3)靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質和酸堿平衡，注意維持熱能供應；4）止痛：腹痛劇烈者可給予哌替啶；5）給予抗生素治療（5），常規(guī)應用抗生素，有預防胰腺壞死合并感染的作用，抗生素選用應考慮對腸道移位細菌（大腸埃希菌，假單胞菌，金葡菌等）敏感，且對胰腺有較好滲透性的抗生素。以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。病程后期注意觀察真菌感染必要時行經(jīng)驗性抗真菌治療，并進行血液及體液標本真菌培養(yǎng)；6）減少胰液分泌：應用奧曲肽微泵靜脈滴注生長抑素來減少胰液的分泌（6），25-50ug/h,持續(xù)靜滴，療程3-7天。6）抑制酶的活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，抑肽酶可抗姨血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る模锌梢种频鞍酌?，糜蛋白酶和血清素?0萬-50萬U/d，分2次滴注。

1.3.2 糾正酮癥酸中毒 ⑴補液（7）：是治療的關鍵，只有在有效組織灌注改善，恢復后，胰島素的生物效應才能充分發(fā)揮。在1-2小時內輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的體液，以便盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液并采用其它抗休克措施。以后根據(jù)血壓心率每小時尿量末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱吐瀉等決定輸液速度和量，老人和心腎疾病者必要時檢測中心靜脈壓，一般每4-6小時輸入1000ml.24小時一般輸入4000-6000ml，嚴重者可達6000-8000ml，開始治療不能給與葡萄糖，當血糖下降至13.9mmol/l（250mg/dl0時改用5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素。⑵胰島素治療：給予小劑量短效胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達到100-200Uu/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應及相當強的降糖效應，而促進鉀離子轉運的作用減弱通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴，劑量為每小時每公斤體重0.1U血糖下降速度一般為每小時約減低3.9-6.1mmol/l為宜，每1-2小時復查血糖一次若在補足液體的情況下2小時后血糖下降不理想或升高，提示對胰島素的敏感性降低，胰島素劑量應加倍。當血糖降至13.9mmol/l時開始輸入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時仍需4-6小時測血糖，調節(jié)輸液中胰島素比例及每4-6小時皮下注射胰島素4-6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射；⑶糾正酸堿失衡及電解質紊亂：經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正一般不需要補堿。補鉀應根據(jù)尿量和血鉀治療前血鉀低于正常，立即開始補鉀，頭2-4小時靜脈補鉀每小時補鉀13-20mmol/l（相當于氯化鉀10-1.5g）血鉀正常，尿量《30ml/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再補血鉀高于正常暫緩。病情恢復后仍需口服鉀鹽數(shù)天；⑷處理并發(fā)癥：a:休克：如合并休克應快速補液，仍不能糾正應詳細分析病情，看是否合并急性心梗等再給予相應措施；b心衰及心律失常：如果是老年人或是合并急性冠脈綜合癥，補液過多也可導致心衰和肺水腫，應注意預防應嚴密監(jiān)測生命體征，調整輸液速度及輸液量酌情應用利尿劑和正性肌力藥物，注意血鉀濃度，過高或過低都可導致嚴重心律失常；c:腎衰：是本病重要死亡原因之一，治療中應注意密觀尿量變化，及時處理；d:腦水腫：病死率高，應早發(fā)現(xiàn)早治療，腦水腫和腦缺氧補堿不當血糖下降過快等有關。如果治療中發(fā)現(xiàn)血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或一度清醒，但煩躁心率快，血壓偏高，肌張力增高，應警惕腦水腫的可能，應立即給予地塞米松，呋塞米，同時觀察血糖，必要時加大胰島素劑量。如血漿滲透壓下降可給予白蛋白。慎用甘露醇。F:胃腸道表現(xiàn)：因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張者，可給予1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清理殘留食物，預防吸入性肺炎。

1.4 護理：良好的護理是治療成功的重要環(huán)節(jié)，應按時清潔口腔，皮膚，預防褥瘡和繼發(fā)性感染，細致觀察病情變化，準確記錄神志變化，瞳孔大小和反應，生命體征，出入量等，每1-2小時測血糖，4-6小時復查血酮體，肌酐，電解質，酸堿平衡指標等。

2.結果

本研究中51例患者，50例患者血尿淀粉酶恢復正常，尿酮體轉陰，病情好轉，其中有34例患者治愈出院，1例重癥AP，因多臟器功能衰竭死亡。

3.結論

重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒屬于高耗性疾病，患者的體能消耗大，造成體質下降，對患者進行飲食護理是很有必要的，靜脈注射的營養(yǎng)支持輸送所必需的營養(yǎng)成分可保證患者的正常需求。對于需要手術的患者而言，醫(yī)生需要具備較高的專業(yè)知識和操作技能，準確的把握手術時機和方式等，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。若在腹腔清洗手術過程中遇到手術無效、持續(xù)高熱、白細胞增多等癥,需要中止手術,并做進一步的病情研究。糖尿病屬于慢性疾病的一種，要求護理人員具備糖尿病和重癥胰腺炎的相關知識以外，還須具備良好的品質，如耐心的指導、細心和持之以恒的護理等。重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒需要多層次、多方位的進行合理調護，使飲食、心理、健康教育及藥物等多方面協(xié)同合作治療。通過有效及合理的護理干預，早發(fā)現(xiàn)，早治療，控制好血糖水平，提高患者的皮膚抵抗能力，確保治療順利進行。因此，重視預防、治療和護理可以提高重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒的治愈率，降低死亡率，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]毛忠文.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎19例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(6):105-106

[2]梁波.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎21例臨床分析[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,127-128

[3]朱斌.重癥胰腺炎48例臨床治療分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(12):1810-1811

[4]錢家鳴，內科學第六版，急性重癥胰腺炎

[5]閔東,湯耀卿,瞿洪平,等.抗生素降階梯治療在重癥急性胰腺炎非手術治療中的應用[J].中國實用外科雜志,2003,23 (9):526

[6]鐘榮德.生長抑素及類似物治療急性胰腺炎的研究進展[J].肝膽外科雜志, 2003,11(1):77

[7]程樺，內科學第六版，糖尿病酮癥酸中毒