劉梅娟，鄒瑩瑩，程鳳平，王莉慧，吳嘉煖

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指排除器質(zhì)性疾病及藥物因素導(dǎo)致的慢性便秘，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。FC患病率高，主要影響病人生活質(zhì)量，部分病人濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，消耗大量衛(wèi)生資源。肛管直腸測壓將壓力測定裝置置入直腸內(nèi)，可監(jiān)測用力排便時盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、直腸感覺閾值有無變化，是一種廣泛應(yīng)用的檢查不協(xié)調(diào)排便的手段。我科對100例行高分辨率肛管直腸測壓的FC病人經(jīng)綜合護理干預(yù)后取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年1月—2013年11月在我院消化內(nèi)科就診并行高分辨率肛腸測壓的FC病人100例，其中男39例，女61例；年齡43.9歲±11.4歲。入組對象均符合FC RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)模擬排便時異常的肛門直腸壓力變化可分為5種類型［2］：N型（正常型），直腸推進力正常［直腸內(nèi)壓力增高≥45mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）］，肛門括約肌松弛完全，其 N 型中病人在肛腸測壓結(jié)果中發(fā)現(xiàn)多存在直腸感覺閾值的異常，具體可分為直腸敏感性降低（N1）和直腸敏感性增高（N2）；Ⅰ型（反常收縮型），有足夠的直腸推進力，伴有肛門括約肌反常收縮；Ⅱ型（直腸無力型＋反常收縮型），推進力不足（直腸內(nèi)壓力≤45mmHg），伴有肛門括約肌反常收縮；Ⅲ型（松弛不充分型），能夠產(chǎn)生適當(dāng)?shù)闹蹦c推進力，但是肛門括約肌松弛不充分型（松弛率≤20%）；Ⅳ型，直腸推進力不足，伴有肛門括約肌松弛不充分型。100例病人，每種類型20例，其N型中N1、N2各10例。

1.2 方法 采用美國SSI公司的高分辨率肛管直腸測壓系統(tǒng)，固態(tài)測壓電極直徑4.2mm，由12個固態(tài)環(huán)繞壓力感應(yīng)器組成，肛管內(nèi)10個，直腸內(nèi)2個，感應(yīng)器間隔6mm，每個感應(yīng)器環(huán)形圓周平均分布12個感應(yīng)元件，共計144個測壓點，能采集從直腸中下段至肛管的連續(xù)高分辨率高保真壓力數(shù)據(jù)，主要檢測指標(biāo)為：肛管靜息壓（受試者安靜狀態(tài)下測得的肛管內(nèi)壓力），肛管最大收縮壓（受試者盡力收縮肛門測得的壓力，主要代表肛門外括約肌的收縮力量），模擬排便壓（囑病人行腹式深呼吸，深吸氣后屏氣進行模擬排便以測量肛管殘余壓、松弛率和用力排便時的直腸壓力），直腸感覺功能（以每次10mL的氣量遞增向直腸氣囊內(nèi)注氣，分別檢測直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值和最大耐受量）以及直腸肛門抑制反射。對5種類型病人采取針對性護理干預(yù)和生物反饋治療，2個月后采用癥狀積分法和再次行肛管直腸測壓，比較綜合護理干預(yù)前后癥狀差異和干預(yù)前異常的肛管直腸測壓參數(shù)的改善程度。

1.2.1 護理干預(yù) 成立FC綜合護理干預(yù)組，由副主任護師（護士長）1名、護師1名、護士1名組成。護士長擬定護理干預(yù)措施，護師及護士執(zhí)行，每周電話隨訪病人情況，并取得家屬的信任，請家屬幫助監(jiān)督，護士長每月進行效果檢查。

1.2.1.1 一般護理 ①適當(dāng)增加進食量，多吃富含纖維的食物，如香蕉、芹菜、紅薯等。②多飲水，每日2 500mL～3 000mL，晨起空腹飲水800mL，可適量飲用蜂蜜水，蜂蜜中含40%乳果糖，乳果糖是不被人體吸收的糖類，在結(jié)腸降解為低分子酸類，增加了糞便的滲透性和酸度，使液體攝取增加［3］。③建議病人戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物對消化道的刺激。④建議病人晨起餐后攝入一杯酸奶，酸奶中所含的活性乳酸桿菌以及雙歧桿菌等益生菌會調(diào)整腸道菌群。⑤指導(dǎo)病人保持身心愉快，取得病人信任，向病人講解便秘的發(fā)病機制及治療方法，讓病人充分認(rèn)識情緒對胃腸道的影響。⑥適量補充一些含不飽和脂肪酸的堅果類食品，或者使用茶油、橄欖油炒菜，幫助潤滑腸道。

1.2.1.2 直腸敏感性降低病人的護理干預(yù) 直腸敏感性降低表現(xiàn)為直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值及最大耐受容量增加，病人多主訴無便意感。囑病人在早餐后養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。每日早、晚睡前按摩腹部10min，每天飯后散步30min～60min。指導(dǎo)病人適當(dāng)吃粗糧，粗糧內(nèi)含豐富的膳食纖維，可以在腸道中保持水分，軟化大便；與此同時，按醫(yī)囑適當(dāng)服用容積型瀉藥，增加糞便量促進腸蠕動。

1.2.1.3 直腸敏感性增高病人的護理干預(yù) 直腸敏感性增加表現(xiàn)為直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值及最大耐受容量降低，病人多主訴排便不盡感等。指導(dǎo)病人按時排便，評估病人情緒狀態(tài)，必要時進行心理疏導(dǎo)。

1.2.1.4 反常收縮型病人的護理干預(yù) Ⅰ型和Ⅱ型病人存在反常收縮，表現(xiàn)為排便時肛門外括約肌矛盾運動，告知病人正確的排便方法，給病人講解正常的排便動力學(xué)機制和特點，結(jié)合模擬排便生物反饋訓(xùn)練和放松訓(xùn)練，在用力收縮腹肌、增加腹壓的同時放松肛門外括約肌，糾正外括約肌的矛盾收縮，訓(xùn)練過程中關(guān)注病人的主觀感受，及時指導(dǎo)糾正外括約肌錯誤的收縮。

1.2.1.5 直腸無力型病人的護理干預(yù) Ⅱ型和Ⅳ型病人存在排便時直腸推動力不足，指導(dǎo)這部分病人加強腹肌鍛煉，如仰臥起坐、深呼吸等，配合生物反饋訓(xùn)練的Kegel模板。

1.2.1.6 肛門松弛不充分型病人的護理干預(yù) Ⅲ型和Ⅳ型存在排便時肛門松弛不完全，采用生物反饋模擬排便訓(xùn)練，向病人講清模擬排便過程中應(yīng)如何正確識別動畫的意義以及如何與排便動作相協(xié)調(diào)，訓(xùn)練過程中監(jiān)測病人的訓(xùn)練細(xì)節(jié)，每次訓(xùn)練結(jié)束后指出其存在的問題并給出修正意見。

1.2.2 生物反饋治療 我科引進了加拿大生產(chǎn)的Myotrac Pro生物反饋治療儀，生物反饋治療是一種新興的行為療法，借助于電子儀器的感受并放大，把一些不易被人體感知的生理和病理性活動信息轉(zhuǎn)化為圖像等易于感知的形式反饋給病人，使其能隨時看到自己體內(nèi)活動的變化情況，并據(jù)此有意識地控制自己的活動，增強主觀意愿對生理尤其是病理性活動的逐步調(diào)控，最終達到調(diào)整機體功能、防治疾病的目的［4］。生物反饋訓(xùn)練過程要求調(diào)動人體一切積極因素促進排便反射機制的康復(fù)，訓(xùn)練的同時以聲音和視覺的雙重信號刺激輔助回家后的自我訓(xùn)練，幫助病人改善排便不協(xié)調(diào)，每次訓(xùn)練后均布置家庭作業(yè)（包括運動的種類和時間）和排便日記（包括排便時間、大便的量和性狀、排便費力情況和排便不盡感的程度），督促病人加強鍛煉。病人每周訓(xùn)練5次，每次30min～45min，1個療程10次，連做3個療程。

1.2.3 癥狀評價方法 癥狀積分法［5］：①排便費力，排便不費力計0分，排便稍費力計1分，較費力計2分，排便費力且需手法幫助計3分；②糞便性狀，柔軟的條狀或團塊狀計0分，干裂的條狀計1分，團塊狀計2分，分離的硬團狀計3分；③排便不盡感，無該項癥狀計0分，輕度計1分，較明顯但不影響工作和生活計2分，明顯并影響工作和生活計3分；④肛門直腸梗阻（堵塞）感，無該項癥狀計0分，輕度計1分，較明顯但不影響工作和生活計2分，明顯并影響工作和生活計3分；⑤排便次數(shù)（自發(fā)性排便次數(shù)）：排便次數(shù)正常計0分，2d～3d排便1次計1分，3d～5d排便1次計2分，1周以上排便1次計3分。上述癥狀完全消失為治愈；癥狀改善2個或3個方面為顯效；癥狀改善1個方面為有效；癥狀無改善或加重為無效。總有效＝治愈＋顯效＋有效。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，行配對t檢驗，參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后癥狀積分結(jié)果 5種類型合計總有效69例，詳見表1。

表1 功能性便秘病人綜合護理干預(yù)后癥狀積分 例（%）

2.2 綜合護理干預(yù)前后肛管測壓數(shù)據(jù)比較（見表2）

表2 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型病人綜合護理干預(yù)前后肛腸測壓數(shù)據(jù)比較

3 討論

功能性便秘患病率高，常伴隨肛腸動力異常，肛管直腸測壓有助于臨床醫(yī)生了解病人排糞功能障礙的病理生理機制，近幾年高分辨率肛腸測壓設(shè)備進入我國，在個別中心開展的肛腸動力研究有重要臨床價值。本研究通過對不同分型的FC病人采取不同護理干預(yù)，總有效率69%，異常的測壓參數(shù)得到改善，具體分析原因如下。

3.1 護理干預(yù)措施的制定 通過肛門測壓結(jié)果對FC病人分型，采取不同的護理干預(yù)措施，針對病人身心總體情況采取完整的護理干預(yù)，保證了護理措施的有效性。護士長制定總護理方案，護師和護士執(zhí)行護理措施，護士長進行效果檢查，保證了護理措施的執(zhí)行性。護士每周電話隨訪并請家屬幫助監(jiān)督，保證了護理措施的連續(xù)性。對病人布置家庭作業(yè)和排便日記，讓其回家后繼續(xù)鞏固訓(xùn)練內(nèi)容，幫助其養(yǎng)成正確排便動作，讓病人清楚地看到自己每天的變化，增強病人的信心，另外記錄排便日記可以幫助醫(yī)生清楚了解病人的飲食習(xí)慣和客觀指標(biāo)的改善情況，為綜合護理干預(yù)的評價提供事實依據(jù)。

3.2 加強心理護理 心理護理貫穿總過程，心理社會因素可通過中樞自主神經(jīng)通路影響胃腸動力，調(diào)查發(fā)現(xiàn)FC病人在情感職能和精神健康領(lǐng)域得分明顯高于正常人群［6］。FC病人由于病程較長，經(jīng)歷較多的負(fù)性心理刺激，對社會環(huán)境中的支持因素利用度不高。護士應(yīng)和病人建立良好的護患關(guān)系，取得病人及家屬的信任，幫助病人了解疾病的發(fā)病原因、治療方法及預(yù)后，隨訪病人癥狀改善情況，減輕病人的心理壓力。有研究認(rèn)為有效的心理干預(yù)可以幫助病人學(xué)會控制情緒反應(yīng)的模式，從而減輕焦慮、抑郁等情緒［7，8］。

3.3 幫助病人建立良好的生活方式 改善病人的生活方式，增加膳食纖維以及多飲水［9，10］，提高病人自我護理能力，緩解便秘的癥狀。

3.4 生物反饋治療 生物反饋以操作條件反射為理論基礎(chǔ)，是糾正不協(xié)調(diào)排便行為的訓(xùn)練法，有研究證明有選擇性地應(yīng)用生物反饋治療盆底功能紊亂有效［11］，另有研究發(fā)現(xiàn)生物反饋的療效與便秘病人癥狀的改善和精神健康、生活質(zhì)量的改善有關(guān)［12］，病人的情緒、配合程度等會影響治療效果，本研究綜合采用心理護理、改善生活方式以及加強運動等干預(yù)措施取得了良好的效果。

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